文章来源：中华骨科杂志, 2018,38(1) : 23-30
作者：公茂琪 李国珅 查晔军 李庭 刘兴华 蒋协远
目的
探讨采用金属桡骨头假体置换并复位稳定下尺桡关节治疗陈旧Essex-Lopresti损伤的效果。
方法
回顾性分析2012年3月至2015年12月收治的5例桡骨头切除术后2个月以上Essex-Lopresti损伤患者资料。其中男4例，女1例；年龄25~50岁，平均38.8岁；从初次手术至再手术时间间隔2~7个月，平均4.6个月。5例患者均行金属桡骨头假体置换恢复桡骨的纵向稳定，而后复位并稳定下尺桡关节；其中4例行尺骨远端截骨短缩匹配下尺桡关节。5例患者中2例复位下尺桡关节后稳定；其余3例复位下尺桡关节后仍不稳，行切开缝合修复背侧韧带结构并横向穿针固定4~6周。术前及末次随访时均记录肘关节（屈、伸）、前臂（旋前、旋后）和腕关节（屈、伸、尺偏、桡偏）的活动范围，采用Mayo肘关节功能评分及Mayo腕关节功能评分进行评定，记录手术并发症。
结果
5例患者均获得完整随访，随访时间24~60个月，平均45个月。Mayo肘关节功能评分，术前45~75分，平均62分；末次随访时80~100分，平均96分；Mayo腕关节功能评分，术前15~65分，平均54分；末次随访时55~90分，平均81分。术后无一例出现桡骨向近端移位、桡骨头假体失效、下尺桡关节不稳定等情况，术后上肢功能得到明显改善。
结论
采用金属桡骨头假体置换并复位稳定下尺桡关节，必要时行尺骨远端截骨短缩匹配下尺桡关节是治疗陈旧Essex-Lopresti损伤的有效方法。
资料与方法
一、纳入及排除标准
纳入标准：①有明确的相关外伤史、桡骨头骨折及桡骨头切除手术史，初次至再手术时间超过2个月；②桡骨向近端移位（>6 mm）、下尺桡关节脱位、尺骨正向变异；③采用无纵向应力下金属桡骨头假体置换并复位稳定下尺桡关节治疗；④有明显的腕关节或前臂疼痛及活动受限；⑤临床及影像学资料完整，随访时间超过24个月。
排除标准：①受伤前存在明显的肘、腕关节功能障碍；②切除桡骨头后，截骨长度超过17 mm，无法进行桡骨头置换；③患者依从性差，无法配合治疗及随访。
二、一般资料
2012年3月至2015年12月，根据纳入及排除标准5例陈旧Essex-Lopresti损伤患者纳入本研究，均为原始损伤后行桡骨头切除，而后桡骨持续上移，出现肘、腕关节及前臂临床症状的患者。其中男4例，女1例；年龄25~50岁，平均38.8岁；从受伤后初次手术到在我院手术间隔2~7个月，平均4.6个月（表1）。
患者临床表现为承重时腕关节疼痛，肘关节外翻不稳定，前臂旋转及腕关节活动受限，每项具体情况及Mayo肘关节和腕关节功能评分的分值记录见表2及表3。
5例患者X线及CT均示桡骨向近端明显移位（>6 mm）、下尺桡关节脱位、尺骨外伤性正向变异。
三、手术方法
（一）体位
臂丛麻醉后，患者取仰卧位，患肢置放于手术台旁桌上，常规手术野消毒铺单，肩关节外展90°，肘关节屈曲约60°将患肢置放桌上，肘外侧向上。
（二）桡骨头置换
Kocher入路，即由外上髁沿外上髁嵴向近端2~3 cm，向远端经桡骨头至尺骨后缘5~6 cm，由尺侧腕伸肌与肘肌间隙进入（图1A），显露桡骨近端残端（图1B），术中向远端纵向牵拉桡骨，判断桡骨是否复位。如果桡骨可以复位，则在保持纵向应力下维持桡骨复位的情况下行桡骨头假体置换，本组1例；如果桡骨无法复位，则在无纵向应力下行桡骨头假体置换（图1C），本组4例。
图1 无纵向应力下金属桡骨头假体置换并复位稳定下尺桡关节治疗陈旧Essex-Lopresti损伤示意图 A 取Kocher入路（尺侧腕伸肌和肘肌间隙） B 向前牵开尺侧腕伸肌、向后牵开肘肌，显露桡骨近段残端 C 无纵向应力下置入合适高度和直径的桡骨头金属假体；在尺骨远1/4处截骨，向近端牵拉尺骨远端，使下尺桡关节复位，截去尺骨近端和远端的重叠骨段 D 对合尺骨截骨端，接骨板固定
（三）外侧副韧带修补
判断后外侧稳定性：桡骨头置换后检查稳定性，如果存在后外侧不稳定，则行外侧副韧带修补。
（四）复位及稳定下尺桡关节
对于4例桡骨无法复位的患者，行桡骨头假体置换后需再行尺骨短缩截骨。首先在尺骨远端1/4处截骨，向近端牵拉尺骨远端，使下尺桡关节复位，然后截去尺骨近端和远端的重叠骨段（图1C），而后对合截骨端，并以接骨板固定（图1D）。
复位固定后，检查下尺桡关节的稳定情况，若下尺桡关节稳定，则无需固定下尺桡关节，本组2例；若下尺桡关节不稳，则以腕背侧切口暴露，直视下复位下尺桡关节，并以克氏针或螺钉固定，同时修补腕背侧韧带结构，本组3例。
（五）关闭切口
操作完成后，松止血带彻底止血，冲洗伤口，放置引流管引流，逐层缝合伤口。纱布绷带包扎。
四、术后处理
术后第2天开始进行功能锻炼，包括肘关节的屈、伸和腕关节的屈、伸、尺偏、桡偏、环转，可行主动锻炼和轻柔的被动锻炼，禁止他人暴力牵拉和按摩。术后4~8周，拆除下尺桡关节内固定后行前臂旋转锻炼。未固定下尺桡关节者，术后第2天即可开始前臂旋转锻炼。
五、随访及疗效评价
术后第1、2、4、8周门诊复查，此后至少半年复查一次，每次复查均摄包括肘、腕关节的前臂正、侧位X线片，了解内植物位置、截骨端愈合情况、桡骨是否向近端移位以及上下尺桡关节匹配情况，记录是否有并发症。骨折愈合后检查肘、腕及前臂活动度、双侧手的握力及关节稳定性并记录。
采用Mayo肘关节功能评分[14]评价肘关节功能。该评分包括疼痛（45分）、运动（20分）、稳定性（10分）、日常生活功能（25分）四部分，满分为100分，其中≥90分为优、75~89分为良、60~74分为可、<60分为差。
采用Mayo腕关节功能评分[15]评价腕关节功能。该评分包括疼痛（25分）、功能状况（25分）、运动（25分）、握力（25分），满分为100分，其中≥90分为优、75~89分为良、60~74分为可、<60分为差。
结果
一、手术情况
本组5例患者手术均顺利完成，手术时间120~165 min，平均131 min；出血量10~100 ml，平均46 ml（表1）。
本组1例患者术中向远端推拉桡骨后尺桡骨长度匹配，但下尺桡关节存在分离，故在维持纵向应力下行桡骨头置换，置换后未行尺骨远端截骨，仅切开腕背侧关节囊复位下尺桡关节，而后横穿1枚螺钉及1枚克氏针加以固定，最后缝合修补背侧韧带结构。
本组4例患者向远端推拉桡骨不能使尺桡骨长度匹配，故在无纵向应力下（原位）行桡骨头置换后，尺骨远1/4处截骨，向近端牵拉尺骨远端复位下尺桡关节，而后截去尺骨近端和远端的重叠骨段，对合截骨端以接骨板固定。检查下尺桡关节的稳定性，其中2例下尺桡关节稳定，未穿针固定，但1例桡骨头置换后后外侧不稳定，术中采用缝合锚修补外侧副韧带后稳定（图2）；另外2例下尺桡关节不稳定，行腕背侧切开复位后横穿1枚克氏针加以固定，最后缝合修补背侧韧带结构。
图2 男，37岁，摔伤致右肘、前臂及腕关节损伤 A 原始损伤前臂X线片示右侧桡骨头骨折、下尺桡脱位，Essex-Lopresti损伤 B，C 当地医院行桡骨头切除治疗后6个月：桡骨向近端移位，下尺桡关节明显脱位，肘关节外翻不稳定 D 采用桡骨头假体置换并复位稳定下尺桡关节治疗术后3天前臂正、侧位X线片示上、下尺桡关节匹配良好，缝合锚修复外侧副韧带 E 术后36个月前臂正、侧位X线片示桡骨未向近端移位，上、下尺桡关节匹配好 F 术后36个月体位像示屈肘135°、伸肘0°、前臂旋前70°、前臂旋后80°
5例患者均获得随访，随访时间24~60个月，平均45个月。
二、影像学评价
末次随访时，5例患者X线片均示上下尺桡关节对应正常，桡骨头假体位置好、无松动，下尺桡关节稳定；行尺骨远端截骨后固定的4例患者骨折均愈合。
三、临床功能
末次随访时，5例患者肘关节功能得到明显改善，屈伸活动均接近正常，除第2、4例患者前臂旋转活动范围为70°和90°外，另3例接近正常（表4）；5例患者Mayo腕关节功能较术前明显改善，除第4例患者腕关节伸45°、屈50°、尺偏20°、桡偏20°外，其余4例患者均接近正常（表5）。
四、疗效评价
Mayo肘关节功能评分术前45~75分（表2），平均62分；术后80~100分（表4），平均96分，优4例，良1例，优良率100%。第4例患者前臂不能旋前且肘关节轻度疼痛，评分80分，功能评价为良。
Mayo腕关节功能评分术前15~65分（表3），平均54分；术后55~90分（表5），平均81分，优2例，良2例，差1例，优良率80%（4/5）。第4例患者腕关节各方向活动均明显受限，中度疼痛，握力减弱，评分55分，功能评价为差。
讨论
一、恢复桡骨纵向稳定的方法及意义
桡骨头是维持前臂（桡骨）纵向稳定的主要结构。目前，金属桡骨头假体置换是陈旧EL损伤中恢复桡骨纵向稳定的主流方法。Knight等[16]的尸体实验证明，在防止桡骨向近端移位的过程中，骨间膜的作用介于正常桡骨头和硅胶桡骨头之间，三者（骨间膜、正常桡骨头、硅胶桡骨头）作用均不及金属桡骨头。骨间膜完整而桡骨头切除的患者仅表现为轻度、无症状的桡骨向近端移位1~2 mm[17,18]。硅胶桡骨头假体已被证实不能维持前臂的纵向稳定[19,20]。金属桡骨头置换可以有效阻止桡骨向近端移位[16]，并且已经在陈旧EL损伤的治疗中获得很好的效果[21,22,23]，得到学术界的广泛认可。需要指出的是，如果存在外侧尺骨副韧带损伤，则必须在桡骨头置换的同时修复该韧带，否则假体容易失效[24]。本组5例患者均接受了金属桡骨头假体置换，其中第3例患者合并外侧尺骨副韧带损伤，第5例患者合并整个外侧副韧带复合体损伤，我们分别予以缝合锚修补。本组5例患者术后均未出现桡骨向近端移位、桡骨头假体失效。
除桡骨头置换外，部分医生提出利用重建骨间膜中央束来恢复桡骨的纵向稳定，他们认为对于骨间膜中央束完全损伤的患者，桡骨头置换后，肱桡关节发生骨关节炎的速度大幅加快[5]，且尺骨小头受力无法恢复到正常水平[25]，因此主张桡骨头置换的同时行骨间膜中央束重建或仅行骨间膜中央束重建。重建材料包括自体肌腱和合成材料。有关自体肌腱重建骨间膜中央束的尸体实验或动力学研究证明掌长肌腱[26]、部分桡侧腕长屈肌腱[26]、跟腱[27]、髌腱骨-韧带-骨[28,29]、尺侧腕屈肌腱[28,29]、旋前圆肌转移[30]均达不到骨间膜中央束的强度，桡骨头切除后无法有效阻止桡骨向近端移位。有关合成材料重建骨间膜中央束的尸体实验或动力学研究未明确桡骨头切除后能否有效阻止桡骨向近端移位[31,32,33,34]。近几年，随着手术技术的发展和材料学的进步，髌腱骨-韧带-骨[5]和合成材料[35,36]重建骨间膜在临床上获得了一些成功。然而，该方法尚未得到普及，早期的个案报道大多效果不佳。此外，骨间膜重建手术复杂、创伤大、并发症发生率较高。而我们采用的桡骨头假体置换并复位稳定下尺桡关节的方法基于综合考虑，即陈旧Essex-Lopresti损伤患者在就诊时，桡骨向近端移位后所在的位置因受到尺桡骨之间各种软组织结构的制约，特别是已经挛缩结构的限制，故具有了一定程度的稳定性，结合金属桡骨头置换后进一步增加桡骨的纵向稳定性。而复杂的骨间膜重建仍不成熟，能制约桡骨向近端移位的张力会影响前臂的旋转，反之不影响旋转的重建结构又很难起到防止桡骨移位的作用。因此，对比不太成熟的骨间膜重建术，我们更推荐桡骨头置换。本组5例患者均未行骨间膜中央束重建，末次随访时均未出现明显的肱桡关节疼痛或退变征象。
如果在行金属桡骨头假体置换的同时置换肱骨小头，使金属对金属，理论上能完全防止桡骨向近端移位，但目前并未应用于临床。对于晚期的前臂严重纵向不稳定的陈旧EL损伤，前臂旋转中立位或轻度旋前位尺桡骨融合是挽救性治疗手段[37]。需要说明的是，积极治疗陈旧EL损伤的目的是为了最大限度地保持上肢功能，避免行关节融合。
二、复位并稳定下尺桡关节的作用
单纯采用纵向稳定尺桡骨的方法并不能治疗陈旧EL损伤[38]。在陈旧EL损伤中，因为桡骨大多无法通过牵引复位，下尺桡关节功能障碍和尺骨正向变异持续存在，所以需行尺骨短缩进行复位。本组5例患者中，4例行尺骨短缩，1例（病例5）术中向远端纵向牵拉桡骨后桡骨复位成功，故未行尺骨短缩。5例患者末次随访时均未出现下尺桡关节脱位，无腕关节疼痛或偶有轻微疼痛。
除尺骨短缩外，少数医生采用桡骨延长复位下尺桡关节[39]。因为骨延长治疗周期长、并发症发生率高，且上肢对于恢复长度的要求并不严格，所以我们不建议采用该方法。
复位下尺桡关节后，应注意检查下尺桡关节的稳定性。在尺桡骨远端之间有一纤维束起于桡骨斜向近端止于尺骨，该纤维束在尺骨截骨后复位下尺桡关节时会张紧，有利于维持复位。本组2例复位后稳定而未行穿针固定。如果下尺桡关节不稳，则需对下尺桡关节行内固定治疗。本组3例患者下尺桡关节不稳定，接受了下尺桡关节横穿克氏针或螺钉固定，同时修补缝合背侧韧带结构，末次随访时均未出现下尺桡关节不稳。
三、本文的局限性
由于陈旧EL损伤罕见，我院目前仅收治了5例，样本量小，临床效果存在较大偶然性，尚需进一步积累病例，完善大宗病例随访。尽管本组5例病例平均随访时间已达45个月，但仍需更长期随访来验证治疗的效果。
总之，在EL损伤的诊治中，最重要的是早期诊断并恰当治疗，一旦发展为陈旧EL损伤，则任何治疗手段都难以达到完美效果。目前，陈旧EL损伤的主流治疗方法是无纵向应力下金属桡骨头假体置换并复位稳定下尺桡关节。
参考文献（略）
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