用一种通熟易懂的方式来解读2015年最新版中国人自己的结直肠癌诊疗规范，让大家能更好的理解医学不断发展的新成果。在大的医院可能有能力全面铺开，但小的医院由于各种原因挚肘不一定能一次性完全开展。随着的经济的进一步发展，我们应该可以看到医院能为大家提供更优质的服务。
（一）病理类型上海中医药大学附属曙光医院东院放射科周俊
Q1: 什么是结直肠的上皮内瘤变？什么是结直肠黏膜内癌？瘤与癌的差别是什么？
A1: 上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变，如癌组织浸润固有膜则称粘膜内癌。
【注：根据目前研究的认识水平，我们一般认为非遗传性结直肠癌的发生、发展过程是一个大致跨越5～10年时间由正常黏膜、不典型增生、腺瘤至腺癌的一个过程。】
Q2: 什么是早期结直肠癌？
A2: 癌细胞穿透结直肠粘膜肌层浸润至粘膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠癌(pT1)。
新规范建议对早期结直肠癌的粘膜下层浸润深度进行测量并分级，即 SM1(粘膜下层浸润深度≤1mm)和 SM2(粘膜下层浸润深度>1mm)。
【注：结直肠的肠壁非常的薄，好大夫周俊医生最近测量的一组人体标本数据显示正常成人升结肠肠壁的厚度在0.43 mm～0.77 mm之间，若肠壁有痉挛则肠壁厚度都在1～2 mm左右，病变的肠壁则更厚。目前临床上应用结直肠镜进行黏膜下早期肿瘤切除的手术越来约成熟，越来越广泛。
举个例子让大家明白内镜下早期结直肠癌或结直肠病变摘除发展的现状：复旦大学附属中山医院内镜中心具有非常成熟的技术、非常成功的经验，美国著名的Mayo Clinic－梅奥诊所都派人来进修。】
Q3: 什么是进展期结直肠癌的大体类型？
A3: 当结直肠癌从早期难以发现并与其它良性病变鉴别而进一步发展至进展期时，人肉眼就能看到的这些肿瘤的形态即肿瘤的大体标本，主要分为三型：
(1) 隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。
(2) 溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。
(3) 浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。
Q4: 什么是结直肠癌的组织学类型 ？
A4: 为了区分大肿块究竟是什么肿瘤，病理学家或病理科医师就借助光学显微镜甚至更现代更先进的显微镜来在组织甚至细胞水平来区分肿瘤的病理类型。结直肠癌的组织学分型如下：
(1) 腺癌;
(2) 粘液腺癌;
(3) 戒细胞癌;
(4) 鳞癌;
(5) 腺鳞癌;
(6) 髓样癌;
(7) 未分化癌;
(8) 其它;
(9) 癌，不能确定类型。
【注：早期对结直肠治疗的效果评估就是依靠这个组织学类型来进行的，而沿用至今，哪怕是精准医疗应用，组织学类型始终是不可或缺的非常重要的分类方法之一。
好大夫周俊医生解释一下精准医疗也就是个体化治疗：根据每个病人的自身情况特别是肿瘤类型，现在更强调分子水平和基因水平等更精确、细致的医学成就来治疗每一个患者。】
Q5: 什么是结直肠癌的组织学分级？
A5: 组织学分级就是根据组织学所见认为的将结直肠癌分为恶性程度不同的级别，以便大家能更好地理解同一种肿瘤的恶性程度轻与重各不相同。结直肠癌组织学分级标准见表 1。
表 1 结直肠癌组织学分级标准（依据 2010 版WHO）
标准 | 分化程度 | 数字化分级 a | 描述性分级 |
>95%腺管形成 | 高分化 | 1 | 低级别 |
50%-95%腺管形成 | 中分化 | 2 | 低级别 |
0-49%腺管形成 | 低分化 | 3 | 高级别 |
高水平微卫星不稳定性 b | 不等 | 不等 | 低级别 |
注：a，未分化癌(4 级) 这一类别指无腺管形成、粘液产生、神经内分泌、鳞状或肉瘤样分化；b，MSI-H。 | |||
（二）病理报告内容
Q6: 活检标本的病理报告内容和要求有哪些？
A6: 新版的报告内容希望有条件的医院及医学相关单位能借助科技的发展，同时国家大力度鼓励国内的民族创新产业所研发的设备价格相对便宜，期望能为更多的国内患者提供相对国内更实惠的服务。要求如下：
(1) 患者基本信息及送检信息。
(2) 如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。
(3) 如为浸润性癌，区分组织学类型。
(4) 确定为结直肠癌时，建议检测错配修复（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）及 Ki-67的表达情况。
临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸润深度，故肿瘤组织可能为局限于粘膜内的高级别上皮内瘤变或粘膜内癌。
【注：随着科学的进一步发展，新的检查技术被转化为医学检验仪器来为患者服务。当然，检查费用也会相应提高，毕竟医药公司开发这些设备投入很大，要赚一点。
好大夫周俊医生是这么想通这个事情的，同样的检查，如果在西方发达国家做这一套检查花的钱比国内多很多，我们觉得我们是很便宜的。可能有的朋友看的是10年前看这个病和10年后看这个病花的钱不一样了。
这个...其实，检查费用还是可以象10年前一样低，只是朋友，您享有的医疗资源就和其它患者要差了。原因是现代医学更发达，检测手段更丰富，花钱就更厉害了。医学越发达，医生就越不敢在没有检查之前随意处理病情，因为他们既要对患者负责，又要对自己负责。这么理解可能太简单，我也不赘述，留给大家去思考吧。】
Q7: 内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求有哪些？
A7: 看如下内容，应该很好理解：
(1) 患者基本信息及送检信息。
(2) 肿瘤的大小。
(3) 上皮内瘤变(异型增生)的分级。
(4) 如为浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表达情况。
pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性，临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够,，但术后需定期随访。
1 预后良好的组织学特征包括：1 或 2 级分化，无血管、淋巴管浸润，“切缘阴性”。
2 预后不良的组织学特征包括：3 或 4 级分化，血管、淋巴管浸润，“切缘阳性”。
3 阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm 或电刀切缘可见癌细胞。
Q8: 手术标本的病理报告的主要内容和主要要求有哪些？
A9: 主要内容和主要要求如下：
(1) 患者基本信息及送检信息。
(2) 大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。
(3) 肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。
(4) 肿瘤浸润深度（T分期）（T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的粘液湖不认为是肿瘤残留）。
(5) 检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N分期）；以及淋巴结外肿瘤种植（ENTD，Extra Nodal Tumor Deposit），即指沉积于远离原发肿瘤边缘的结直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节，没有残余淋巴结组织学证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。
(6) 近端切缘、远端切缘的状况。
(7) 建议报告系膜/环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘 1mm 以内报切缘阳性）。
【注：好大夫周俊医生在这方面也有一些研究，并曾发拙发《【一问一答，通俗易懂】十问直肠癌术前MRI分期》已助大家更好地理解为什么病理报告要有这些内容，当然下面加上Q10的内容才是完整版的。
这些内容都是为相关各个科室医生更好地发现、诊断、评估、治疗和预后患者的疾病，能更好的为患者服务。可能有的朋友认为写这么多，我又看不懂。好大夫周俊医生这么理解看能解您一惑不：往往有的患者说交了钱没有结果，那就给一个结果，但是又看不懂，实际上这个结果是方便您下次看病或到另一个城市、另一个医院看病时，让其他接诊您的医师能更全面地了解您的病情，让那位医师能更好地为您服务。
若您有医学知识能理解，大家都将很高兴，不需要过多的解释了；但若理解错误了，最担心给您造成心理负担。因此，若您手头有看不懂的医院的报告，下次看病时带齐资料，让医师为您解惑吧。】
Q9: 如何评估新辅助放（或，和）化疗疗效？
A9: 新辅助治疗在术前的作用现在是越来越受重视。内容如下：
0级 | 完全反应 | 无肿瘤残留 |
1级 | 中度反应 | 少量肿瘤残留 |
2级 | 低度反应 | 大部分肿瘤残留 |
3级 | 无反应 |
Q10: 完整的手术标本的病理报告的内容和要求还有哪些？
A10: 还需要重要内容来预测预后等。
(1) 脉管侵犯情况（以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管）。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。
(2) 神经侵犯。
(3) 错配修复（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表达情况。建议选择检测错配修复蛋白的基因状态和甲基化状态。
(4) 确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K-ras、N-ras、BRAF 基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。
完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。
参考资料：
1. 结直肠癌诊疗规范(2015年版)
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