慢性肾脏病（CKD）临床较常见，其高血压的患病率较高，而高血压是CKD者心血管死亡的主要危险因素，CKD高血压降压治疗可预防与延缓肾功能进展，减少心脑血管疾病的发生，降低死亡风险。那么，CKD高血压如何选用降压药物，降压药物如何联用，特殊人群如何选用降压药物呢？建议CKD者SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，或尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD者持续SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，或尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD者持续SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，推荐降压药物治疗。
降压药物钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂均可作为CKD高血压初始用药，其中单药治疗首选ACEI/ARB。
建议血压高于目标血压20/10mmHg或≥160/100mmHg的高危者，或单药治疗不达标的高血压者可联合≥2种降压药物治疗；血压≥140/90mmHg者可起始小剂量降压药物联合治疗。
CKD高血压者，初始联合治疗推荐ACEI或ARB联用二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB联用噻嗪类利尿剂［eGFR>30ml·min-1·（1.73m2）n-1（CKD1-3期）可选用噻嗪类利尿剂。eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1（CKD4-5期）时使用袢利尿剂］。
若2种药物联用不能控制血压，推荐ACEI或ARB、二氢吡啶类CCB及利尿剂3种药物联合，血压仍不能控制时推荐加用螺内酯或其他降压药物如α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。
其中，β受体阻滞剂联合用药首选于有症状性心绞痛、射血分数降低的心衰（HFrEF）、心肌梗死后、心率增快、计划妊娠或有生育要求的年轻高血压女性，可作为ACEI或ARB的替代药物。
注：CKD者常合并糖尿病、高尿酸血症等代谢紊乱，若合并糖尿病、痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂，尤其糖尿病者不建议首选利尿剂。
RVHT是因单侧或双侧肾动脉主干或分支完全或不完全闭塞致肾脏缺血引起的血压升高，多数由动脉粥样硬化所致，RAAS激活是其高血压的重要机制。ACEI/ARB可降压，明显减少脑血管意外和死亡，推荐单侧肾动脉狭窄的RVHT 首选ACEI/ARB。因单侧肾动脉狭窄者有可能发展为双侧肾动脉受累，故使用期间需注意监测肾功能。双侧肾动脉狭窄或单功能肾合并肾动脉狭窄者，ACEI/ARB可加重肾脏缺血，致肾功能下降，故避免使用。二氢吡啶类CCB可降压，有肾脏保护作用（依赖于降压），对肾功能影响较小，推荐双侧肾动脉狭窄的RVHT者首选CCB。β 受体阻滞剂可抑制肾素释放，对RVHT 降压有效，多用于联合用药治疗。利尿剂可刺激RAAS活化，故高肾素状态时不宜选用，一般不主张使用，可与β/α受体阻滞剂等其他类降压药物联用。推荐肾移植合并高血压者使用二氢吡啶类CCB或ARB 为一线降压用药，可减少移植物失功。CCB可改善肾小球滤过率及移植肾的存活率，移植肾动脉狭窄时也可安全使用，其中二氢吡啶类CCB氨氯地平、硝苯地平对细胞色素P450代谢酶的影响较低，可作为首选。如存在蛋白尿的肾移植受者首先考虑ARB，但因ARB对eGFR的急性负面作用，可致肾小球滤过率降低、血钾升高、贫血等，故移植后早期移植肾功能稳定前避免使用ARB，一般建议ARB的使用延迟至术后4-6个月。此外，血液透析、CKD高血压合并心功能不全等特殊患者该如何用药呢？扫一扫这个二维码或阅读全文即可查看答案~[1]关于发布《慢性肾脏病患者降压药物使用指引》的通知粤药会〔2022〕51号[2]中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）[J].中华肾脏病杂志,2023,39(1):48-68[3]高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-70[4]α受体阻滞剂降压治疗中国专家共识[J].中华高血压杂志,2022,30(5):409-415
责任编辑：小七
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