概述
河北医科大学第三医院 李英
概述
慢性肾脏病（CKD）已成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一，流行病学调查显示我国CKD总患病率为10.8%。CKD状态下肾血流量减少，肾小球滤过率下降，泌尿系统排泄尿酸减少，可导致高尿酸血症。高尿酸血症不仅是肾脏受损的标志，也是新发CKD的独立危险因素，CKD的风险随着尿酸水平的增长而增加。
尿酸水平增高提高了人群患CKD的风险
心脑血管疾病是CKD患者的主要死亡原因，动脉粥样硬化是心脑血管疾病的重要病理基础。已有研究证实高尿酸血症与动脉粥样硬化互为因果关系，并具有相互促进作用。血尿酸可预测心脑血管及全因死亡，是预测心脑血管事件发生的独立危险因素。
CKD患者高尿酸血症的发病机制
尿酸的来源及排泄
尿酸在肾脏100%经肾小球滤过，由近端肾小球处理，最终随尿排出占6-10%。长期高尿酸血症会导致肾功能进行性恶化，而肾功能恶化造成尿酸排泄障碍，进一步加重高尿酸血症，增加患者心血管疾病的发生风险，升高死亡率。因此积极控制尿酸水平，延缓肾功能恶化已成为CKD治疗中的重要措施。
CKD患者高尿酸血症的发病机制
高尿酸血症的诊断标准
除非患者出现痛风、肾结石时，尿酸性肾病一般无特异性的临床表现。急性痛风性关节炎可有全身表现包括发热、心悸、寒战、白细胞增多等。临床上高尿酸血症所致的肾脏损伤不一定有尿酸结晶在肾脏的沉积，患者往往合并肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病、肾结石和尿路感染等多因素共同参与。这些合并的疾病或并发症会加重肾脏损害，使病情复杂化。
根据2013年中华医学会内分泌学会制定的《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》，高尿酸血症的诊断标准：在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸，男性>420umol/L或女性> 360umol/L，绝经期后接近男性。
人群尿酸水平随年代、地区的不同而不同，但尿酸盐在血浆中的溶解度是恒定的，血尿酸为420umol/L时是其溶解的饱和状态，超过标准则有单钠尿酸盐针状结晶析出，在组织内沉积而造成痛风。因此国际上将高尿酸血症的标准定为血尿酸水平男性>420umol/L、女性>360umol/L是”生理化学的定义“。
CKD患者高尿酸血症的药物治疗指征
2011年《欧洲抗风湿联盟痛风和高尿酸血症最新诊治指南》建议：无症状高尿酸血症以非药物治疗为主，一般不推荐使用降尿酸药物；若经过饮食控制血尿酸仍高于535 umol/L、有家族史或伴发相关疾病者血尿酸高于476umol/L时，可进行降尿酸治疗。
国内学者一般认为：血尿酸在420-476umol/L的CKD患者是否给予积极治疗尚有争议，建议先行非药物治疗；对于肾功能正常的CKD患者，未合并心血管危险因素或心血管疾病，血尿酸>535umol/L时给予药物治疗；合并其他心血管危险因素或心血管疾病、血尿酸>357umol/L时给予药物治疗。2013年中华医学会内分泌学会制定的《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》指出，合并CKD时，尿酸超过正常范围，应启动降尿酸治疗，控制目标值应为血尿酸<360umol/L。在CKD患者中，早期预防、非药物治疗对存在代谢性高危因素、中老年人群、轻度无症状高尿酸血症患者具有重要意义。
CKD患者高尿酸血症的治疗策略
加强宣教：发放宣传资料，举办科普讲座，建立患者档案。
改善生活方式：食用低嘌呤、低热量及碱性食物；禁啤酒和白酒；坚持运动，控制体重。
积极治疗原发病及控制危险因素：控制与血尿酸有关的危险因素，如高血脂、高血压、高血糖等，尽早戒烟。
避免使用促使尿酸升高的药物：包括噻嗪类利尿剂、胰岛素、环孢素、他克莫司、皮质激素、阿司匹林、吡嗪酰胺等。
降尿酸药物的合理应用：目前，临床常见降尿酸药包括抑制尿酸生成和促进尿酸排泄的药物，通常根据肾功能及24h尿酸排泄量选择：轻、中毒肾功能不全，严格低嘌呤饮食5d后24h尿酸排泄量>4.8mmol者，选用抑制尿酸合成药；24h尿酸排泄量<4.8mmol者，则应用促进尿酸排泄药。
降尿酸药物种类
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