这个案例发生在 10 年前，每次想起都心有余悸，但又感到好幸运，因为最后病人救过来了。
现把案例的发生、发展及抢救经过分享如下。
案例再现
基本资料：患者，女，58 岁。
入院诊断：1、结肠癌 IV 期；2、高血压病。
辅助检查：
2010-05：右半结肠癌根治术后病理示：右半结肠中分化腺癌。
2010-12：复查胸部 CT 示：右侧胸腔积液，两侧胸膜增厚；腹部 B 超示：肝左叶偏强回声，肝右叶囊肿，腹盆腔积液。
发生经过：
2011-01-21，因治疗需要，患者在病房治疗室行颈内静脉穿刺置管术。置管过程顺利，整个穿刺历时约 5 min。穿刺结束，经中心静脉导管推注稀肝素封管液（浓度为 25U/ml）5 ml 后固定透明敷贴，这时患者突然感到胸闷、气促，随之立即出现呼吸困难，脸色潮红，全身皮肤出汗，伴有腹痛，有便意感。
一看情况不妙，笔者立即呼叫，同事们立即赶来抢救。由于治疗室没有吸氧设施等，立即用平车将患者转运至病房进行抢救，接上心电监护，测心率 126 次/ min，血压 68/40 mmHg。于此同时，又电话呼叫 ICU、麻醉科、心内科进行急会诊。
抢救经过：
将患者送至病房后，立即将患者处平卧位，心电监护，同时面罩吸氧 6L/min，静推地塞米松 10 mg，改一级告病危。
约 3 min 后，患者出现神志不清，呼之不应，脸色发绀，小便失禁。
查体：呼吸 30 次/min，血压 55/38 mmHg ，胸腹部皮肤片状潮红，两肺呼吸音尚清晰，可闻及散在哮鸣音，心率 140 次/分，律齐。
会诊意见：
一种可能是操作时压迫颈动脉窦，或者导管送入时刺激颈动脉窦压力感受器，导致颈动脉窦综合征的发生；另一种可能，是由于利多卡因致过敏性休克。其中认为是刺激引起的专家建议立即将中心静脉导管拔除。
但笔者始终觉得整个操作过程顺利，并没有用力不当致按压力量过大或按压时间过长，送管过程也很顺利，如果将导管拔除，此时的静脉通道很难建立，因为患者的静脉条件很不好，不能满足快速输液和抢救用药的输注。最后还是保留了颈内静脉留置导管，同时再开通了另一路外周静脉进行输液。
后续处理：
予盐酸肾上腺素针 0.01 mg 静推，甲强龙针 80 mg 静滴，多巴胺针 32 mg/h 微泵维持，林格氏液 500 ml 快滴。
经上述处理，5 min 后神志转清，测血压 65/46 mmHg。
再次予盐酸肾上腺素针 0.1 mg 静推，10% 葡萄糖酸钙针 10 ml 静推，后又予 706 代血浆 500 ml 静滴。
经上述处理，血压逐渐上升，1 h 后测血压 135/85 mmHg，将多巴胺调整为 16 mg/h 维持。9 h 后多巴胺微泵维持结束，医嘱暂停多巴胺维持，夜班护士用肝素盐水进行封管，推注约 2 ml 时，患者又突发胸闷、气急、出汗，立即停止推注，观察约 30 min 后症状缓解。
检验检查：
患者在抢救过程中的各项检验及检查结果如下：
血常规：白细胞计数 9.6×109/L ，淋巴细胞计数 6.87×109/L，嗜酸细胞计数 0.03×109/L，淋巴细胞百分比 71.6%，中性粒细胞百分比 24.6%，嗜酸细胞百分比 0.3%；
血生化：碱性磷酸酶 162U/L，谷氨酰转肽酶 57U/L，血钾 3.3 mmol/L，血钠 144 mmol/L，葡萄糖 7.3 mmol/L ，肌酸激酶同功酶 37 IU/L ；
血气分析：PH 7.32 ，二氧化碳分压 46.2 mmHg ，氧分压 179.0 mmHg ，二氧化碳总量 47 mmol/L，氧饱和度 99.3% ，肺泡-动脉氧分压差 122.9 mmHg ，吸氧浓度 49 % ；
D-二聚体：741.96ng/ml。
床边 B 超：肝右叶低回声区，盆腔积液，胆胰双肾未见异常。
病情转归：
患者后续病情稳定，继续保留中心静脉导管，封管液改为生理盐水，未再出现上述症状。病情稳定后患者顺利完成化疗，于 2011-01-28 出院。
原因分析
中心静脉穿刺置管术在临床应用广泛，用于大量快速静脉补液、中心静脉压监测、血液透析、心血管介入治疗通路等。文献报道，深静脉穿刺导致严重并发症的概率为 0.4%～9.9%。其中包括局部血肿、气胸、血胸、胸腔积液、中心静脉血栓形成、空气栓塞、上腔静脉或右心穿孔等并发症，其中误穿动脉的发生率约占中心静脉穿刺置管的 5%。
那么，该患者突发意外的原因何在？到底是过敏性休克还是神经反应性晕厥？
在抢救结束后我们进行了病例讨论。
笔者作为操作者，虽然也会遇到穿刺过程不顺利，甚至穿刺不成功的病例，但该患者的置管过程顺利、操作规范，患者也无屏气动作，固定敷贴时并没有对颈动脉窦进行过度压迫的动作。
如果排除颈动脉窦压迫综合征，难道是利多卡因致严重过敏反应？
经了解，该患者无药物过敏史，整个置管过程用过利多卡因注射液、肝素盐水及生理盐水。但该患者之前也多次留置过颈内静脉导管，用过利多卡因、肝素封管液，并未发生过过敏反应。
最后的讨论结果，考虑为利多卡因致过敏性休克或神经反应性晕厥都有可能。
后续追踪：待患者病情稳定后，笔者让患者回忆发生过程，患者诉在穿刺置管时无特殊不适，只是在推注封管液后、固定敷贴时才突然感到胸闷、气促，当天晚上输液结束再次封管时，又出现了胸闷、气促，只是程度没那么严重。主管医生建议患者做过敏源测试，但患者拒绝。最后是否系肝素钠过敏或利多卡因过敏未明确。
警钟常鸣
该案例发生后，笔者不敢再在治疗室（没有抢救设施）进行中心静脉置管。当然，现在对于需要中心静脉置管的患者都是由置管室或麻醉科完成，不需要再在病房完成置管。
回顾该案例，以下几点值得大家借鉴：
1. 置管前务必详细告知相关并发症，签好知情同意书，不能避重就轻。注意询问置管史、药物过敏史，特别是对于过敏体质者。
2. 操作过程要避免对颈动脉窦造成刺激的任何细节，包括摸颈动脉搏动时、送导管时、固定敷帖时、拔除导管时。当患者突发意外情况，操作者能保证无相关刺激动作，可为协助鉴别诊断提供依据。
3. 当发生意外情况时，作为当事者务必要思路清晰，勇于承担责任。特别是会诊讨论时各位专家对是否保留中心静脉导管的意见有分歧，而该患者本来可供穿刺的血管就很难找，如果当时拔除了这根导管，很难保证抢救成功，这根导管为抢救成功保障了至关重要的给药途径。
4. 抢救时务必医护分工协作，尽快启动应急预案，及时正确的诊断和措施得力是抢救成功的关键。同时要注意稳定患者及家属的情绪，与家属保持良好的沟通，取得家属的配合和理解。
参考文献
1. 许靖熠，陈剑伟，等. 颈内静脉穿刺置管术导致罕见并发症 2 例分析. 血管与腔内血管外科杂志，2017，3（5）.
联系客服
