2型糖尿病胰岛素治疗方案的选择

胰岛素种类及治疗方案

自1922年被应用于临床，胰岛素已由动物胰岛素发展至重组人胰岛素及胰岛素类似物。目前临床上胰岛素及类似物按作用时间长短分为：速效、短效、中效、长效，另外还有预混胰岛素（表1）。正是由于胰岛素的多样，才使我们可以选取多种的胰岛素治疗方案，从而满足不同糖尿病患者的需要。所有这些治疗方案均是在模拟生理胰岛素分泌的情况，差异只是模拟的程度和关注点不同（图2）。目前常用的方案有：1次/d或2次/d的基础胰岛素，基础+餐时胰岛素，餐时胰岛素，1次/d、2次/d、3次/d的预混胰岛素等。

胰岛素对血糖谱的影响与临床医师选用何种胰岛素有很大关系。1次/d或2次/d的基础胰岛素可以更好地控制空腹血糖，基础+餐时胰岛素的强化治疗可以控制空腹、餐后血糖同时升高的患者，而预混胰岛素则介于两种方案之间（图3）。此外，我们还可以通过皮下胰岛素注射泵持续输注小剂量胰岛素，来精细地调整血糖，以满足部分脆性糖尿病患者的需要。而以上这些，均是任何一种药物所无法比拟的。所以，胰岛素是对多种降糖药物治疗效果不理想患者的唯一选择。

选择何种胰岛素治疗方案

胰岛素治疗方案繁多，选择合适的胰岛素治疗方案成为摆在临床医师面前无法回避的问题。目前用于T2DM起始治疗的方案主要是基础胰岛素治疗以及预混胰岛素治疗，而强化治疗方案往往用于更严重的情况。国外为期3年的4T研究显示，起始预混胰岛素治疗与起始基础胰岛素治疗相比，降糖效果及低血糖事件的发生率均无明显差异。但近期国外Meta分析显示，起始基础胰岛素治疗似乎较起始预混胰岛素治疗有一定优势。而国内的现况调查发现，起始基础胰岛素的比率（10.1%)明显少于预混胰岛素的比率(69.4％)。针对胰岛素使用患者的调查发现，餐时胰岛素+基础胰岛素、餐时胰岛素、基础胰岛素和预混人胰岛素的构成比分别为3.06%、3.78%、3.40%和89.80%。可见我国的T2DM患者以预混胰岛素治疗为主。考虑可能与我国饮食结构易造成餐后血糖升高，以及我们起始胰岛素治疗晚，单用基础胰岛素已无法完全控制血糖等因素相关。

胰岛素治疗的费用因使用胰岛素的种类和剂量不同而有很大不同。目前胰岛素类似物的价格明显高于人胰岛素，而动物胰岛素则价格低廉。但由于动物胰岛素容易产生抗体及药物过敏等不良反应，目前已很少使用。胰岛素类似物与人胰岛素降糖能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面则更具优势。

此外，胰岛素方案的选择还受患者体质、饮食结构、作息时间等因素的影响，应尽量做到个体化，为每个患者选择合适的胰岛素治疗方案。

综上所述，我国胰岛素治疗起始明显晚于指南要求，造成胰岛素治疗患者血糖达标率低。应本着早起始、早获益的原则，排除实际工作中的种种不利因素，尽早起始胰岛素治疗。而现阶段胰岛素及胰岛素治疗方案繁多，每种治疗方案均有自身的特点，我国的T2DM患者以预混胰岛素治疗为主。我们应尽量做到个体化，为每个患者选择合适的胰岛素治疗方案。

◆来源：中华糖尿病杂志

◆作者：李伟　肖新华 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科

◆关键词：胰岛素