“没骨折为什么也要上螺钉”——全面解析下胫腓联合分离的诊治

小王走路时不慎扭伤了右脚踝，去医院急诊医生让拍了一张X光，报告上提示踝关节骨质未见明显异常，小王取了片子和报告兴冲冲的去找医生，医生仔细的看完片子后，却告诉小王说：“您的片子上看上去没有明显的骨折脱位，但是下胫腓关节间隙有增宽，这种情况考虑下胫腓联合分离，需要手术，常规是在踝关节骨头间穿一根螺钉，术后患肢不能下地负重，一般三个月后才能取下钉子。”小王就诊完很是困惑，“为什么我的踝关节没骨折，也需要手术打钉子？”

那么到底什么是下胫腓联合分离呢？跟着小编来看看吧！

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下胫腓联合的解剖

下胫腓联合也称下胫腓关节，生理状态时可随着踝关节的运动而出现相应的运动，是一个微动的弹性关节。人体的踝关节是一个高度适配的关节，无论在什么位置，距骨与踝穴内各关节面均有密切接触。踝关节之所以能够进行各种灵活而精细的活动，在一定程度上依赖于下胫腓联合微动的特性，这一特性有助于距骨在踝穴内精密地调节位置。胫距关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显异常。

下胫腓联合是由远端胫腓关节以及下胫腓韧带复合体一同构成，具体是由腓骨下端、胫骨的腓切迹及下胫腓联合前韧带（AITFL）、下胫腓联合后韧带（PITFL）、骨间韧带（IOL）、下胫腓横韧带（TITFL）及骨间膜的远端部分构成（图1）。

图1 踝关节周围韧带解剖。

1、AITFL ：

• 从胫骨前结节向外下侧走行，止于腓骨远端前结节。
• 该韧带通常分为3束，每束间存在2mm间隙；上束最短，中束最强韧，下束最长、最薄。
• 其远端可见一小束与其平行的韧带，称为Bassett韧带。
• 它不被滑膜组织覆盖，位于关节内，穿过踝关节近端外侧缘，在足背屈时与距骨滑车外侧接触。

2、PITFL：

• 胫骨后结节向后外侧走行，止于腓骨远端后缘。
• 与下胫腓前韧带类似，下胫腓后韧带也是由多束韧带组成，其最远端覆盖了踝穴的后外侧部分。

3、IOL：

• 是骨间膜的增厚与延伸，在踝穴上方4～5cm处胫、腓骨之间形成网格，其间由脂肪组织填充。
• IOL如弹簧，在足背屈时允许内、外踝产生轻微分离。

4、TITFL：

• 位于下胫腓后韧带远端，与下胫腓后韧带平行走行，两者有时难以鉴别。
• 该韧带厚而圆，在胫骨后下缘形成类似盂唇的结构（图2）。

图2 下胫腓联合韧带解剖。

研究表明下胫腓联合不仅具有维持踝关节正常对应关系的功能，而且具有传导应力和调节腓骨负荷比例的功能。下胫腓联合韧带在维持下胫腓关节稳定的过程中，各韧带在维持下胫腓关节稳定性所占据的比例各不相同，依次为AITFL35%、TITFL33%、IOL22%、PITFL10%，其中任何2条韧带损伤都可能导致下胫腓关节不稳。

02

下胫腓联合分离的概念

在临床上，下胫腓联合分离单独发生（即单纯下胫腓联合韧带复合体损伤）相对少见，常伴发于踝关节的骨折，约占踝关节损伤的1%~11%。

下胫腓联合损伤按其损伤程度分为３级：

• Ⅰ级：下胫腓联合韧带部分损伤，未出现下胫腓分离，踝关节稳定。
• Ⅱ级：仅在负重位影像见下胫腓联合分离，踝关节潜在不稳。
• Ⅲ级：下胫腓联合完全分离，踝关节明显不稳，可单独发生，但多合并踝关节其他韧带损伤或骨折脱位。
• 据报道其中23%的踝关节骨折可以累及下胫腓联合韧带损伤。如治疗不及时或处理不恰当，常遗留慢性疼痛、关节不稳及创伤性关节炎，严重影响踝关节功能。 

下胫腓关节损伤后其运动模式、传递和调节腓骨负重的作用及机制均会发生变化，导致腓骨负重比例下降和腓骨远端移位增大。处于负重状态下的距骨外旋将增加，从而造成踝关节内发生应力异常，使软骨组织分配张力及承载力消弱，导致踝关节负重状态和踝穴的结构改变，产生疼痛、踝关节不稳以及创伤性踝关节炎的发生。

03

下胫腓联合分离的受伤机制

下胫腓骨联合是一个微动关节，可以有X、Y、Z三个方向的复合运动。下胫腓联合损伤的机制非常多。其中外旋应力是最重要机制，还有外翻、跖屈、旋前以及内旋等。

当足向外向后旋转时，腓骨远端主要发生外旋和后移，AITFL最先受到外力作用。如果外力大于AITFL的张力和弹性，韧带将发生撕裂；当继续作用的应力伴有足外展时，IOL、骨间膜以及PITFL依次损伤，这些主要韧带完全断裂将导致下胫腓联合分离。踝关节背屈时遭受外旋暴力，下胫腓联合首先受累，可伴浅层三角韧带损伤，常见于曲棍球、滑冰等需穿固定靴的运动。下胫腓联合损伤可为单纯韧带损伤，但常合并相关骨折，典型骨折类型包括旋前-外旋型骨折、旋后-外旋型骨折，以及合并下胫腓联合损伤的近端腓骨骨折（Maisonneuve骨折）。

04

下胫腓联合分离的诊断

一、 体格检查：

下胫腓关节损伤的诊断主要根据临床检查和影像学诊断。临床表现主要为患者出现踝关节疼痛、肿胀、关节不稳定、负重痛。下胫腓关节损伤的临床查体试验有：

1、Cotton试验：

• 即被动活动距骨，距骨向外活动度大于向内活动度即阳性。

2、外旋试验：

• 即膝关节屈曲90°踝关节于中立位给予足踝施加外旋应力引起下胫腓前韧带或后韧带或骨间膜处疼痛为阳性。

3、挤压试验：

• 即于小腿上1/2处朝向胫骨侧挤压腓骨，下胫腓疼痛即阳性。

4、腓骨横移试验：

• 即腓骨前后移动引起下胫腓处疼痛为阳性。

5、侧向试验：

• 即踝关节于中立位一手握住胫腓骨一手握住跟部并施加向内向外的力引起疼痛或有撞击声为阳性。

6、临床体征如：

• 下胫腓联合处局限性压痛、踝关节背屈、跖屈活动受限等，这些体征也有助于诊断。

目前认为下胫腓关节损伤诊断最可靠的查体试验是挤压试验，Cotton试验的可靠性比外旋试验更好。在体格检查时，由于旋转踝关节时患者会更感到不适感，所以旋转比按压韧带的检查效果更好。此外，查体阴性伴不能排除诊断的需要更进一步的影像学检查。

二、影像学检查：

1、X线片：

• 诊断下胫腓关节损伤时通常要摄前、后、侧位及踝穴位X线片。

• 通过测量胫腓重叠、胫腓透明间隙、内侧透明间隙3个参数来判断下胫腓联合有无损伤。

• 正常胫腓重叠在X线正位片上应>6mm，在踝穴位片上应>1mm；胫腓透明间隙无论在正位片或踝穴位片上都应<6mm；内侧透明间隙则不应超过距骨顶与胫骨下缘的间距。

• 胫腓重叠越小，胫腓透明间隙与内侧透明间隙增大，均提示下胫腓联合损伤。

• 上述X线指标在不同人群、年龄、性别中存在着明显差异，传统X线检查并不能够完全诊断出下胫腓联合损伤。

2、CT检查：

• Ebraheim等认为CT 扫描能更加准确诊断下胫腓联合损伤。他们通过尸体研究中发现，CT能发现的下胫腓联合分离达到2mm和3mm，而临床只可以诊断一部分3mm的下胫腓联合分离。因此，Ebraheim等这一研究结果表明CT在诊断下胫腓关节损伤比X线更敏感。

3、MRI：

• 随着核磁共振（MRI）在踝关节损伤中普及，MRI可发现2mm以下的运动变化和分离损伤，主用于诊断韧带损伤，了解骨折线走行、下胫腓分离程度，显示骨挫伤，关节积液及软骨下损伤。

• MRI对于诊断下胫腓联合损伤的诊断更加可靠，MRI对于下胫腓前韧带损伤的诊断敏感性为100%，特异性为93%（图3-6）。

图3 a.MRI示完整的AITFL；

b.MRI示部分损伤的AITFL；

c.MRI示撕裂的AITFL。

图4 a.MRI示完整的IOL；

b.MRI示部分损伤的IOL；

c.MRI示撕裂的IOL。

图5 a.MRI示完整的PITFL；

b.MRI示部分损伤的PITFL；

c.MRI示撕裂的PITFL。

图6 a.MRI示完整的TITFL；

b.MRI示部分损伤的TITFL；

c.MRI示撕裂的TITFL。

• Guillodo等通过研究认为，超声检查对下胫腓联合损伤诊断，具有多方位观察下胫腓联合在不同病理情况下的变化规律，无创、价格低廉、方便快捷，是具有较高应用价值的影像诊断方法。

三、踝关节镜检查：

• 踝关节镜检查是一种有创的检查，踝关节镜可以在直视下可以精确的评估下胫腓韧带的不稳及牵拉外踝时腓骨下段与胫骨腓切迹分离的距离，还可以通过关节镜修复损伤的关节面及摘除关节游离体。
• 因此，对于下胫腓分离的诊断，踝关节镜准确而有效，但由于踝关节镜是一种有创的检查，检查过程中可能对踝关节的关节面软骨造成损失。
• 普遍认为踝关节镜可以作为诊断下胫腓损伤的“金标准”，关节镜可以同时作为诊断和治疗的工具（图7a-e）。

图7 a踝关节镜下示向左箭头指向下胫腓联合韧带。

图7 b踝关节镜下示白色箭头指向下胫腓联合韧带的后方部分。

图7 c踝关节镜下示完整的下胫腓联合， 探针(白色箭头)位于联合韧带的前部。

图7 d 踝关节镜下示下胫腓联合韧带前部分撕裂，探针插入间隙(白色箭头)。

图7 e踝关节镜下示下胫腓联合韧带后部分撕裂，探针插入间隙(白色箭头)。

05 下胫腓联合分离的治疗

下胫腓联合对维持踝关节的稳定有非常重要的意义，必须尽量做到解剖复位和恢复关节的稳定性。早期正确及时处理踝关节周围韧带损伤对维持踝关节稳定起重要作用，是治疗踝部损伤的关键，否则易造成踝关节习惯性扭伤和关节炎的发生。当下胫腓联合不稳定、或者伴有踝关节骨折时应该进行手术治疗。

下胫腓联合解剖（图8）复位是治疗的关键一步，良好复位有助于关节功能的早期恢复。复位方法主要包括钳夹复位和直视下复位。钳夹复位时，点状复位钳位置应与下胫腓联合处于同一水平，过高或过低都可能引起腓骨冠状位畸形。另外，点状复位钳两端应分别置于腓骨外侧和胫骨前后径中点，否则在施加压力时将导致应力分散。

对于下胫腓联合损伤，螺钉固定已经达成了共识，同时也取得了较为理想的效果。不随着医学的发展及对下胫腓联合韧带损伤的认识增加，对于下胫腓联合分离，多数临床医生建议不应采用坚强固定，推荐最好采用动力性固定治疗。目的是要求尽可能地达到解剖复位和有效固定，早期功能锻炼，减少并发症发生。

图8 切开直视下探查下胫腓联合韧带。

一、传统金属螺钉内固定:

• 在下胫腓关节分离固定方法中，临床医生多主张皮质骨螺钉或拉力螺钉横向固定。
• 对于螺钉长度、直径、数目、植入方向、穿越皮质数、内固定物取出时间等问题，学者们还没有达到统一。
• 对于螺钉的植入位置，有学者建议在植入在踝关节水平间隙上方2~3 cm 处，不应超过踝上3cm。
• 螺钉直径的选择，Tompson等研究表明，直径为3.5 mm 与 4.5mm 的皮质骨螺钉固定作用相同，由于4.5mm的皮质螺钉对骨质破坏更大，临床上一般习惯用直径3.5 mm螺钉.
• 螺钉数目及螺钉方向，观点基本一致，在下胫腓联合损伤较重的骨折时，许多学者认为可考虑使用两枚螺钉，一般情况下1枚螺钉即可。
• 螺钉的方向从后向前内倾斜25°~30°植入，与胫骨垂直，与踝关节面平行；螺钉穿透几层皮质，Karapinar等研究认为，3层皮质螺钉固定比4层皮质螺钉固定，术后踝关节功能更加稳定，踝关节功能更佳。
• Nousiainen等的一项前瞻性随机对照试验证实穿透3层皮质与4层皮质在复位丢失、螺钉断裂和内固定取出方面无差别.
• 内固定物取出时间，过早过晚均对预后有影响，过早会导致下胫腓不稳或不愈合，过晚会导致螺钉断裂。
• Schepers等认为，在治疗踝关节骨折伴下胫腓关节损伤中，由于韧带愈合一般在6周以内，踝关节不可过早进行活动，防止局部应力集中，内固定物断裂，因此主张最好术后12周取出螺钉。

二、可吸收螺钉内固定：

• 临床上一般选择应用直径3.5~4.5mm可吸收螺钉固定。
• 常用的可吸收材料有聚乳酸材料、镁合金等。
• 可吸收螺钉早期就可达到稳定固定，随着螺钉的降解吸收，应力转移到下胫腓韧带，下胫腓联合功能得到恢复。
• 因此可吸收螺钉有如下优点：避免二次手术、避免断钉的可能、避免了钉子拔除时下胫腓韧带再次断裂的可能。
• Sinisaari等通过对可吸收螺钉和金属螺钉固定下胫腓韧带治疗效果的比较，两者临床效果无差异，认为可吸收螺钉比金属螺钉更合适。
  

三、弹性内固定：

与常规的螺钉固定相比，符合下胫腓生物力学特点的弹性固定也是一种可靠的选择，这也是近年来学者们讨论的热点。弹性固定的优势在于踝关节解剖复位，恢复功能，减少创伤性关节发生。

1、胫腓钩内固定：

• 由德国Link公司根据踝关节生物力学特点设计，其优点在于能够解剖复位固定可靠且下胫腓有一定活动度，避免了踝关节背伸受限。
• Dittner等对下胫腓分离运用胫腓钩进行了相关报道，在胫骨远端、下胫腓联合近端3~5 cm处由前向后置入松质骨螺钉后安装胫腓钩，以便能使下胫腓联合保持在正确的位置。
• 由于胫腓钩具有不影响腓骨的旋转、上下移动及下胫腓关节微动的优点，故不需要进行制动和早期取出内置物，这将有助于损伤韧带的愈合。
• 有学者报道应用胫腓钩，治疗下胫腓联合分离23例，优达75%，良达50%，术后无断钉、连接杆断裂现象。
• 术后X线片未发现骨性关节炎、下胫腓分离等并发症。

2、胫腓钩钢板内固定：

• 胫腓钩钢板具有固定腓骨骨折的同时对下胫腓联合弹性固定的优点。
• 胫腓钩钢板是将腓骨从后外方拉向前内侧的胫骨同时予以弹性固定。
• 从生物力学实验结果证明，在胫腓骨强度和刚度、负重面积、接触压力、足弓的变形、移位强度刚度、承载能力以及踝关节的稳定性等方面，下胫排钩板内固定均优于普通钢板内固定。
• 胫骨钩钢板的优良性能有效满足了踝关节强度、刚度和稳定性。
• 有学者对16例腓骨骨折伴下胫腓关节分离的患者进行临床观察，每例患者骨折均愈合，下胫腓间隙正常以及距骨与内外踝的距离对称，术后无并发症，钢板及螺钉无断裂，踝关节活动范围基本正常。

3、纽扣缝线系统固定：

• 该系统应用于下胫腓韧带损伤的固定，具有柔软固定的优点。
• 在下胫腓关节做钉道，引入固定材料，分别经胫骨、腓骨表面用钮扣挂在隧道。
• 该系统较以往的螺钉固定，具有简单、安全的优点，更符合踝关节周围韧带生物力学要求。
• 尸体研究证明，钮扣缝线系统固定（图9）作用于螺钉相当，甚至优于螺钉固定。
• Thomes等将纽扣缝线系统与传统螺钉内固定进行前瞻性对照研究，踝关节AOFAS评分，术后1年高于螺钉固定组，并发症少，术后下地行走的时间明显早于传统内固定组。
• 秦煜等对钮扣缝线系统和皮质螺钉固定治疗下胫腓关节损伤的临床效果进行比较，结果显示钮扣缝线系统具有下胫腓关节有微动、早期负重的优点，符合生理特征及生物力学的要求。
• 术后的随访中未发生植入物断裂、复位效丢失，内固定常规取出的优点。
• 其中 Suture-button是近年研究热点。Suture-button以美国Arthrex公司生产的Tightrope为代表，由锁扣、纤维线、导针和引线组成，术中用纤维线束将腓骨固定在胫骨腓切迹内，在提供一定稳定性的同时，又保留了下胫腓联合一定的微动特性。

图9 纽扣缝线系统固定下胫腓联合。

4、自体韧带移植重建：

• 该手术方式主要适用于下胫腓联合分离的亚急性和慢性陈旧性治疗。
• 临床医生多倾向于采用部分自体韧带移植重建下胫腓联合韧带，这主要是由于其具有抗拉力强、弹性和韧性较强、下胫腓联合可以微动、可早期功能锻炼。
• Yasui等采用股薄肌肌腱重建下胫腓联合前韧带，临床效果满意。
• 在自体肌腱移植中，肌腱与韧带相似，具有抗拉力强、较强弹性和韧性、允许下胫腓关节轻微活动、早期功能锻炼等优点，可以明显避免了螺钉松动、断钉、取钉的风险。
  

下胫腓联合损伤的治疗目的是恢复踝关节结构与功能，减少下胫腓关节炎的发生。根据患者病史结合多种检查手段，有助于提高对于下胫腓联合损伤的诊断，减少误诊的发生。单纯的下胫腓联合损伤可以采用非手术治疗，预后良好。下胫腓不稳或者联合其他损伤需要手术治疗，螺钉固定作为治疗的金标准，在置入位置、是否取除等方面仍存在争议，螺钉固定和弹性固定都显示了良好的治疗效果，下胫腓的弹性固定可以避免取除固定螺钉，早期功能锻炼，是治疗下胫腓损伤良好的替代选择，近期出现的螺钉与纽扣缝合系统结合的新型弹性仿生装置，为治疗下胫腓损伤提供了新的思路。

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