下胫腓联合韧带：包括下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带、横韧带。
前位、后位、侧位和轴位切面下下胫腓联合韧带解剖图
① 下胫腓前韧带从胫骨前结节向外下侧走行，止于腓骨远端前结节。该韧带通常分为3束，每束间存在2mm间隙；上束最短，中束最强韧，下束最长、最薄。下胫腓前韧带远端可见一小束与其平行的韧带，称为Bassett韧带。它不被滑膜组织覆盖，位于关节内，穿过踝关节近端外侧缘，在足背屈时与距骨滑车外侧接触；
② 下胫腓后韧带从胫骨后结节向后外侧走行，止于腓骨远端后缘。与下胫腓前韧带类似，下胫腓后韧带也是由多束韧带组成，其最远端覆盖了踝穴的后外侧部分；
③ 胫腓横韧带位于下胫腓后韧带远端，与下胫腓后韧带平行走行，两者有时难以鉴别。该韧带厚而圆，在胫骨后下缘形 成类似盂唇的结构；
④ 骨间韧带是骨间膜的增厚与延伸，在踝穴上方4～5cm 处胫、腓骨之间形成网格，其间由脂肪组织填充。骨间韧带如弹簧，在足背屈时允许内、外踝产生轻微分离。
下胫腓联合是一个微动关节，胫骨上形成凹三角形，外侧形成前结节，后侧形成后结节，中间形成腓骨切迹，胫腓骨各自形成凹陷向连接，并在同一水平面上。通过这样的结构，有研究表明下胫腓联合的活动度在冠状面、矢状面和水平面上应有2°～5°。Beumer等在研究中表明，在生物力学中踝关节内、外旋时腓骨相对于胫骨会向内或外移动0cm～2 cm，负重情况下，下胫腓联合能够有3°～5°。同时有学者也表明，下胫腓联合的稳定性和活动度与腓骨切迹的深浅密切相关，切迹浅的患者越容易发生下胫腓联合的损伤。以此同时，黎路根等通过6例新鲜踝关节标本，建立骨-韧带模型，并通过生物力学研究表明，三角韧带与下胫腓联合韧带与踝关节的稳定性时密切相关的，并指出对于踝关节稳定而言，三角韧带的作用不亚于下胫腓联合韧带，但是他并没有得到三角韧带是否对下胫腓联合的稳定性具有间接作用的结论，值得以后学者作进一步研究。
下胫腓出现损伤的原因主要是踝关节背屈和外旋造成的，由于距骨形状不规则，前端比较宽，轴线不垂直，导致踝关节运动和铰链关节相比要更加复杂。
当踝关节背屈时，腓骨的较远一侧会向外旋转，然后向较近一侧进行平行移动，才能够最大程度上调整距骨的不协调状态 。当静态站立时，踝关节处于稳定状态，能够最大程度发挥对和个人体质量差不多的压力和载荷的承载能力。另一方面，在高冲击性的负重活动中，许多不同的力量形式通过脚部和脚踝传递，因此产生了巨大的压力，从而使榫眼受到压力，这就是关节突易受损伤的原因。
当下胫腓前韧带发生横断时，腓骨会同时出现侧向平移 (2 mm)、缩短 (2 mm) 和外旋 (5°) 的变化，这3种变化的共同作用会导致胫骨远端关节面与距骨之间接触面积的明显减小，加大接触面所需承受的压力，造成榫眼的变形。这一系列的指标都和慢性关节炎之间存在紧密相连，而造成慢性关节炎的主要原因就是关节受到不正常的压力或负荷。
在全部复合体结构中，下胫腓前韧带表现出最高的撕裂可能性，且撕裂发生的次数也位居第一位；而下胫腓后韧带 ( 突触的后部 ) 在整个复合体中表现出最强的韧性。
造成损伤的具体机制是脚踝和踝关节向外部传达的旋转力，导致踝关节背部发生屈曲、脚掌旋前。在踝关节内距骨旋转的短时间内，出现腓骨的外旋、外侧和后方平移等的共同作用，会对下胫腓前韧带、深三角韧带复合体、骨间韧带和下胫腓后韧带造成一系列的损伤，打破距骨原有的稳定状态。当外旋发生较为严重的损伤时，普遍可以认为是由外旋引起的，这种严重性损伤可能会影响到下胫腓前韧带，某些情况下这种影响还会延伸到距腓前韧带上，当发生内翻时主要累及下胫腓前韧带，有时下胫腓前韧带与距腓前韧带一起受累。
腓骨位移试验：前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。
外旋试验：由Boytim等提出，患者取坐位，膝关节屈曲90°，踝关节取中立位，被动外旋足踝部，下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。
Cotton试验：阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。
挤压试验：由Hopkinson等提出，查体时挤压小腿下部，下胫腓联合处疼痛为阳性。
联合损伤指标的X线表现是胫腓间隙增加，胫腓重叠减少，内侧间隙增加。
胫腓骨重叠定义为外踝和胫前结节的重叠。此距离在A/P上应大于6mm，在榫眼视图上应大于1mm。
内侧间隙是指从内踝外侧到距骨内侧的距离。此距离应等不大于4mm。
胫腓骨间隙定义为距关节线近1cm处切口处腓骨内侧缘与胫骨后外侧缘之间的距离。在踝关节的AP和榫眼视图上，此距离应小于6mm。
标准榫眼位(A)和侧位(B)片的标志物：胫腓重叠(TFO)、胫腓间隙(Ligne Claire，TCS)、内侧间隙(MCS)、胫腓前间隙(ATF)、胫腓前后比值(APTF=A/B）
CT扫描已经被证实比X线更为精确。Ebraheim等通过尸体实验发现CT扫描可以分辨3mm以下的下胫腓联合分离，但无法诊断出小于1mm的下胫腓联合。 王林指出，CT平扫结合三维成像是诊断下胫腓联合的有效方式，能够更精确的区别小范围的下胫腓联合的分离。
MRI可以直观观察韧带的损伤程度，特异性高达91%。Kanamoto等指出还可以通过下胫腓联合韧带的MRI上的影像结果定量厚度来制定相应的手术方案。
近年发展的肌骨B超也是韧带损伤的可靠辅助检查，经济快捷，同时也可以作为术后手术疗效的评估手段，特性高达90.00%。但会受到肥胖、肿胀、受检者体位以及检查过程中受检者足踝活动等的影响。
关节镜对下胫腓联合损伤的诊断和治疗价值很大，已成为诊断其损伤的金标准，其准确判断下胫腓联合稳定程度并更加有效地处理韧带、踝关节游离体、距骨软骨损伤等。
下胫腓联合损伤分为3级：
Ⅰ级：下胫腓联合韧带部分损伤，未出现下胫腓分离，踝关节稳定；
Ⅱ级：仅在负重位影像见下胫腓联合分离，踝关节潜在不稳；
Ⅲ级：下胫腓联合完全分离，踝关节明显不稳。
Ⅰ级损伤以保守治疗为主，包括休息、冷敷、加压包扎、药物治疗、抬高患肢、石膏夹板固定等；Ⅱ、Ⅲ级损伤以手术治疗为主，通过解剖复位内固定来恢复下胫腓联合的稳定性。
联合韧带损伤手术治疗的第一步是联合韧带的复位。这可以通过开放、关节镜或闭合来完成。
在没有腓骨骨折的孤立韧带损伤中，腓骨通常向外旋转和侧向平移。在腓骨远端使用骨钳进行内旋复位，在胫骨前内侧至腓骨后外侧3cm处使用第二个两点复位钳。
腓骨近端骨折伴有联合韧带损伤，重要的是恢复腓骨长度以及内旋和内侧平移。
当腓骨远端骨折伴有韧带联合不稳定时，应首先获得踝部骨折的解剖复位和稳定固定，如上所述进行韧带联合复位。
联合螺钉固定(SSF)是一种稳定韧带联合的常用技术，显示出良好到极佳的效果。SSF提供即时的稳定性，允许以较低的初始成本愈合，同时外科医生也熟悉这项技术和设备以确保信心。
螺钉位置：当联合韧带缩小，踝关节处于中立位置时，横突螺钉从外侧向内侧钻入，大约在关节近端2-5cm处，与关节线平行。螺钉应该与前后方成斜角，大约在20°-30°。
螺钉尺寸：一般使用4.5mm或3.5 mm螺丝；然而，没有证据表明使用较大尺寸螺钉的优越性，尽管使用4.5mm螺钉可能更容易拆卸，并且不太可能断裂。较大螺钉的一个问题是，与小螺钉相比，它们在拆卸时可能会产生应力。关于螺钉的拆除，建议在愈合后拆除，除非螺钉损坏。
SSF与复位不良：SSF还与很大比例的复位不良有关，这被认为是不良临床结果的最强独立预测因子（美国骨科足踝协会 [AOFAS] 评分降低，运动范围减小）。还必须强调一点，螺钉本身不会导致复位不良，它们只是保持固定位置。在固定的SSF中，固定前的减少是最重要的。如果术后发现复位不良，证明移除螺钉可以在原位复位和恢复联合运动。虽然移除螺钉似乎是一个简单的过程，但这可能会使患者容易承担额外的不必要的风险和成本。Lalli 等人得出结论，联合螺钉移除对患者和整个医疗系统都造成了巨大的经济负担。
远端胫腓关节的缝合纽扣固定 (SBF) 比使用联合螺钉更受欢迎。尽管这些技术都实现了相似的结果，但SBF存在机械和解剖学优势。
技术要点：切迹内腓骨复位后，将导丝放置在与标准螺钉相同的位置，距关节线近2cm，约25°-30°的前后方向。在用透视检查导丝位置后，通过一个空心钻头，确保所有四个皮质都被破坏。由于多家制造商生产SBF装置，外科医生必须确保熟悉所选的装置。一般来说，使用穿过的导丝将长方形按钮装置定位在胫骨的内侧皮质上，然后将其翻转穿过隧道以提供皮质固定。外侧扣依次紧固在腓骨或腓骨支撑板的外侧皮质上。
并发症：SBF不是没有并发症，包括植入物附近的骨溶解以及随后的装置下沉。早期的设备需要多个结来确保固定，这通常会让患者有明显的疼痛缝合线堆叠，并有脓肿形成导致骨髓炎的报告；然而，较新的设备具有无结的缝线固定，这有助于减少这些并发症。SBF确实有更高的初始成本，但与常规SSF螺钉拆卸相比，成本要低得多。在身体研究中，从机械上讲，SBF可以减轻复位不良，即使在夹子放置不当的情况下也是如此。
随着SBF的显著成功，一些作者担心微运动可能导致稳定性不足，但需要进行功能性临床研究来确定稳定性。通过对外侧踝关节韧带缝合带强化治疗踝关节外侧不稳的观察，提出了AITFL的缝合纽扣固定加附加缝合带固定可以在保持运动的同时恢复稳定性。
稳定性研究：Teramoto等人在2017年首次描述了这种手术技术。Shoji等人继续完成了这项技术的生物力学研究，并与单独的缝线纽扣固定和螺钉固定进行了比较。他们发现单独的缝线纽扣固定并不能为韧带联合提供稳定性，螺钉固定也过于坚硬。使用缝线纽扣固定和额外的AITFL增强，他们获得了与完整模型相似的动态稳定性(下图)。这项技术还需要长期的研究来评估结果。在一项关于后踝受累的韧带联合不稳定的研究中，研究表明，与SSF相比，AITFL解剖修复和增强具有同等的疗效、复位、更早的康复和更少的并发症。我们发现这是一种有益的技术，适用于浅胫骨切迹(25%~40%)的患者，因为其固有的不稳定性和易复位不良。
所有技术的主要并发症包括复位不良和过度压迫。随着SBF的出现，对内侧神经血管结构的撞击引起了人们的关注。不良复位已被证明是联合治疗的最显著的临床并发症。
复位不良的原因包括钳齿位置不当和切口形态。
当使用复位钳进行联合复位时，钳齿的位置很重要。外侧钳齿应放置在腓骨嵴上，内侧钳齿应位于侧位胫骨线的前1/3处，外侧钳齿应位于腓骨嵴上，内侧钳齿应位于胫骨线的前1/3处。
Cherney等人观察了切骨的形态，发现特定的复位不良模式与特定的形态有关。他们发现，浅切迹与腓骨前部复位不良相关，旋转的可能性较小，而深部联合易发生后矢状面和旋转错位。复位不良可通过适当的夹子放置得到缓解，同时避免过度压缩。
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