椎间盘源性腰痛

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慢性腰痛是一个严重的医学和社会问题，它是引起劳动力丧失的最常见原因之一。据估计，在所有人群中，一生中的某个时段发生过腰痛的比率为80%。在任何时候，大约18%的人群正在经历腰痛。现在生活方式的改变，慢性腰痛患者趋向于年轻化。随着磁共振检查的普及，越来越多的年轻患者被冠以“腰椎间盘突出症”、“腰肌劳损”的诊断，导致很多误诊误治，尤其在基层医院。

这样的现象很多见：当一个年轻的患者就诊于骨科门诊，以腰痛3月主诉，偶伴大腿前侧疼痛，行腰椎磁共振检查提示仅椎间盘退变或仅有轻度椎间盘突出，但无明显神经根压迫征象。此时影像学报告里常显示“腰痛退行性改变，L4-5椎间盘突出”。一方面患者看到了“腰椎间盘突出”的字样，而另一方面很多基层医院骨科大夫又对其他引起腰痛的疾病认识不够，就常常给患者冠以“腰椎间盘突出”的诊断，而患者本人也深信不疑，以至于很多患者来到门诊不说自己的不适症状，而直接就说我有“腰椎间盘突出”。同时呢，很多医师常给予这类患者口服止痛、营养神经（比如甲钴胺）和脱水药物（比如地奥司明）治疗，往往效果不佳，腰痛反反复复。前期我的公众号曾推送的关注腰椎间盘突出症重吸收现象指出：影像学腰椎间盘突出不等于腰椎间盘突出症，加有“症”的诊断必须有相对应的临床表现和体征（即符合典型的神经根支配区的疼痛麻木无力）。

这个腰椎MRI符合上述病人的影像学结果，我相信很多基层医院医生会给予“腰椎间盘突出”的诊断，其实，应诊断为“椎间盘源性腰痛”

(Peng B. World J Orthop 2013; 4(2): 42-52)

目前得到公认的是：慢性腰痛分为特异性腰痛（specific low back pain)和非特异性腰痛(nonspecific low back pain)。前者常有明确的病因，例如：感染、肿瘤、骨质疏松、骨折、炎症性疾病或马尾神经综合征。然而，80%-90%的慢性腰痛是非特异性的，常没有公认的、特定的病因，且多为慢性、反复发作，很难被完全根治。在所有非特异性腰痛中，椎间盘源性腰痛已被认为是一个重要原因。据估计，椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain）占所有腰痛患者的28-43％。椎间盘源性腰痛是指椎间盘病变（如退变、纤维环破裂）后刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性腰痛，不伴根性症状，但可伴有腹股沟区及大腿前侧牵涉痛。另外，椎间盘纤维环外层撕裂后发生的神经末梢及机械感受器伴随血管肉芽组织内长入纤维环内层，甚至髓核。自由的神经末梢在炎症及机械压力作用下会导致周围神经末梢敏化（周围敏化）从而激活疼痛感受器导致腰痛。

图示：椎间盘源性腰痛的发病机制 

(Takahashi K. Eur Spine J (2008) 17 (Suppl 4):S428–S431)

正常椎间盘仅外侧纤维环有神经分布，而退变及疼痛的椎间盘可见神经末梢内长入内层纤维环，甚至髓核

（García-Cosamalón J. J Anat. 2010;217(1):1-15）

椎间盘源性腰痛分为两种类型，即由于纤维环破裂引起的腰痛（Internal annular disruption, IAD）和由于终板破裂引起的腰痛，即终板源性腰痛（Internal endplate disruption, IED）。

纤维环破裂分级MRI及造影后CT示意图

终板破裂分级示意图

虽有争议，压力下腰椎间盘造影诱发平时疼痛是明确疼痛椎间盘的有效方法，或者椎间盘内注射麻醉药（比如布比卡因）后平时的腰痛症状明显消失，即可诊断。疼痛的椎间盘在造影剂注射过程中，造影剂要么通过放射状纤维环撕裂流向椎间盘外方，要么通过放射状终板撕裂流向椎体，两者都诱发患者平时的腰痛反应。

图示：椎间盘造影时，造影剂流至椎管

图示：椎间盘造影时，造影剂流至破损的终板

另外，腰椎间盘的神经分布非节段性的，是多节段分布（与以往认识不同，不是同节段支配）。研究发现：L4-5椎间盘的神经分布来自于T12-S1背根节，并通过椎体双侧交感链传导，经L2背根节传入脊髓后传至大脑中枢。所以，临床上椎间盘源性腰痛患者疼痛常难以定位到具体的椎间盘，且腰2神经根背根节阻滞可治疗椎间盘源性腰痛。

图示：椎间盘源性疼痛的疼痛传导通路。A：从椎间盘突出产生的疼痛信号传递到相应的DRG并进入脊髓。B: 来自下腰椎间盘(L4-L5)的疼痛信号经过下腰椎DRG、白交通支到达交感神经链，并上行通过灰色交通支进入上腰椎的DRG，特别是在L2水平。DRG：背根神经节

对于患者腰痛反复发作，或伴有腹股沟区或双大腿前侧牵涉痛，但常不过膝盖，无明显下肢典型神经根支配区的疼痛麻木不适，且疼痛持续时间大于3个月，MRI表现为典型的单节段信号降低、纤维环后部出现高信号区（HIZ），应考虑椎间盘源性腰痛的诊断。

箭头所指为HIZ高信号区，是椎间盘源性腰痛明显的磁共振征象

(Peng B. Eur Spine J 2006;15(5): 383-87)

椎间盘造影后CT平扫所显示破裂的纤维环（即为疼痛的椎间盘），且造影剂流经至HIZ高信号区，提示椎间盘源性腰痛的诊断。（Peng B. Spine 2006;31(5): 560-66)

对于大部分椎间盘源性腰痛病人来说，保守治疗如药物、理疗、卧床休息、按摩等可能是有效的方法，但应避免应用无效的营养神经（比如甲钴胺）和脱水药物（比如地奥司明）治疗。但对于一些渐进发展的慢性病人，通过各种非手术方法治疗无效，只能考虑微创手术【椎间盘内亚甲蓝注射、IDET、射频、L2神经根阻滞】或传统的开放性手术【融合、非融合技术、内镜技术】。

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