摘要
《AO Principles of Fracture Management（Third edition）》现已正式发布。此次版本内的「Tibia, proximal」章节，是由KTSG专家、上海交通大学附属第六人民医院的罗从风教授编写完成的。
值此新春佳节之际，KTSG特别制作了本章节的翻译本，将分六部分在节日期间带给读者们。今天是第二部分：「胫骨近端骨折的解剖、分型和手术指征」。
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3.解剖
内侧平台稍大且呈凹形，外侧平台较小而凸起，外侧关节面比内侧关节面稍高。内侧髁比外侧髁坚实。因此，外侧髁更易发生骨折，并伴有关节面的压缩和粉碎。内侧平台的骨折常常表现为一整块，还经常合并更为严重的损伤和骨折脱位（图6.8.1‑4）。
图6.8.1-4 a-b
内侧胫骨平台骨折形态以「整块移位」居多，关节面的损伤不那么严重(a)；外侧胫骨平台骨折更常见，可能伴有关节面的塌陷和粉碎(b)
后内侧脊是胫骨近端最坚硬的部分，它通常作为术中复位的参考标志。胫骨结节和Gerdy结节是外侧的两处骨性突起，它们分别是髌腱和髂胫束的止点。腓骨头提供外侧副韧带以及股二头肌的附着止点，同时为胫骨近端的外侧提供支撑作用。这些解剖标记在进行手术切口规划时十分重要。
前、后交叉韧带以及后内、后外侧复合体是稳定膝关节的四个主要韧带结构（图6.8.1‑5a），在6.7.2章节中有更为详细的介绍。半月板可以缓冲膝关节的受力，同时也能提高胫股关节的稳定性。因此，在术中应尽可能予以良好的修复和保护。腓总神经、腘动脉的胫后动脉分支以及胫腓干动脉（tibioperoneal trunk）是至关重要的结构，应该在手术时给予良好的保护[7,8]（图6.8.1‑5b）。
图6.8.1-5 a-b 图示胫骨平台后外侧和后内侧结构
a 稳定膝关节的四条主要韧带，后外侧和后内侧复合体形成补充：1 前交叉韧带；2 外侧副韧带；3 后交叉韧带；4 内侧副韧带
b 胫后动脉双分叉。该分叉位于外侧平台(1)远侧27‑62mm，位于腓骨头(2)远侧17‑50mm。它向远端继续走行成为胫后动脉和腓动脉。此处可能存在解剖变异，胫腓干动脉可能并不存在，因此所有的三条动脉（胫前、胫后、腓动脉）都起源于同一处，形成一个三分叉。
一项近来提出的手术理念将胫骨近端分为三个柱：外侧柱、内侧柱以及后侧柱。每个「柱」都包含了其对应的关节面部分及支撑的干骺端骨质。该理念有助于理解骨折的类型、规划手术的入路并指导放置各柱的支撑钢板[9](图6.8.1‑6)。
图6.8.1-6 三柱分型
O点代表膝关节的中心，A点代表前方的胫骨结节，D点代表胫骨近端的后内侧脊，C点代表腓骨头最前缘，B点代表胫骨平台后方的骨沟，将后侧柱分层内侧和外侧部分
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4.分型
AO/AO骨折脱位分型（图6.8.1-7）和Schatzker分型（图6.8.1-8）得到了广泛的应用。基于CT并结合损伤机制的三柱分型能为复杂胫骨平台骨折的诊治提供更为直接的指导[9]（图6.8.1-6）。
图6.8.1-7 AO/OTA骨折脱位分型‑胫骨近端
41A 胫骨，近端，关节外骨折；41B 胫骨，近端，部分关节骨折；43C 胫骨，近端，完全关节内骨折
6.8.1‑8 a‑f Schatzker分型
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5.手术指征
一般来讲，手术指征包括：
开放性骨折
骨折合并神经血管损伤或骨筋膜室综合症
骨折伴脱位
移位的关节内骨折
关节面的塌陷引起了膝关节不稳
合并力线不良，尤其是内翻的非移位干骺端压缩骨折
多发伤
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参考文献
[7]SunH, Luo CF, Yang G, Shi HP, Zeng BF. An atomical evaluation of the modifiedposterolateral approach for posterolateral tibialplateau fracture. Europeanjournal of orthopaedic surgery & traumatology: orthopedie traumatology. 2013; 23:809-18.
[8]HeidariN, Lidder S, Grechenig W, Tesch NP, Weinberg AM. The risk of injury to theanterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibia plateau: acadaver study. Journal of orthopaedic trauma.2013;27:221-5.
[9]Zhu Y, Yang G, LuoCF, Smith WR, Hu CF, Gao H, etal. Computed tomography‑based Three‑Column Classification in tibial plateau fractures:introductionof itsutility and assessment of its reproducibility. The journal of trauma and acute care surgery. 2012; 73:731‑7.
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