导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
患者：谭XX，男，49岁。2022-06-25入院。
主诉：突发意识障碍6小时余。
现病史：患者家属代诉：患者于凌晨3点到4点左右工作回家入睡后，今上午10时发现意识障碍，呈昏睡状态，呼之不能应答，无法正常交流，无四肢抽搐，无大小便失禁，家属随即拨打120，送入我院就诊。行脑CT及CTA提示左侧椎动脉V4段及基底动脉闭塞。
既往史：否认“高血压病”、“冠心病”、“糖尿病”病史。
入院体查：神志昏睡，查体不配合，不能言语，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射迟钝，伸舌不配合，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，病理征未引出。颈软，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分25分；mRS评分：4分。
2
术前影像学检查
急诊CT+CTA：左侧椎动脉V4段及基地动脉闭塞。
CTA：左椎优势供血（似乎有狭窄），I型弓。
3
手术材料
90cm长鞘
132cm-AXS Catalyst-6中间导管
150cm-0.021-Trevo Pro 18微导管
200cm-0.014-Synchro2微导丝
4mm*20mm-Trevo Provue取栓支架
4
入院诊断
定位：后循环（左侧椎动脉、基底动脉）。
定性：1、脑梗死（超急性期，大动脉粥样硬化型可能性大）；2、高血压病3级，很高危组。
治疗方案：ADAPT+SWIM。
术前DSA：
确认左侧椎动脉开口无明显狭窄
左椎正位片
左椎侧位片：V4段末端闭塞
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手术经过
以90cm长鞘做支撑送入左椎V1段，同轴送入132cm-AXS Catalyst-6中间导管、150cm-0.021-Trevo Pro 18微导管、200cm-0.014-Synchro2微导丝；CAT-6送至椎动脉V4段近闭塞处；微导管送入左侧大脑后动脉后，1ml注射器回抽见血液回流再手动造影。
逐步回撤微导管并造影，确定闭塞远端为基底动脉尖，且患者双侧大脑后动脉开口处均有血栓存在可能；而闭塞近端为左侧椎动脉V4段；综合分析：患者闭塞长度较长，血栓负荷量很大，初步考虑：先采用ADAPT技术“减负”，再采用SWIM技术实现再通。
单纯抽吸出一6mm*2mm细长血栓，但复查见近端闭塞处仅短距离再通，进一步治疗打算抽拉结合（SWIM）。
选用4mm*20mm-Trevo Provue取栓支架，将有效段远端放置于大脑后动脉开口处，后退微导管释放支架，见支架后1/3处存在“腰征”，提示合并原位狭窄。静待5分钟使支架与血栓镶嵌更紧密。
仅将支架末端无效段拉至CAT-6里面，CAT-6的Y阀处连接50ml注射器负压持续抽吸，同时将中间导管及支架拉出体外，见一13mm*2mm长条血栓附着于支架上，随后20ml注射器于长鞘内再次抽吸，可见顺畅血流进入注射器。
复查造影：证实基底动脉下端的确存在原位狭窄。
静待20分钟后再次复查造影，见患者血管通畅，前向血流良好，mTICI 3级。因患者家属经济情况原因，拒绝进一步放置支架。术中生命体征平稳，术毕。
6
术后管理
药物治疗：替罗非班泵入，桥接DAPT治疗；丁苯酞氯化钠注射液；他汀调脂稳定斑块。
小结和体会
1、CAT-6作为中间导管可以提供良好的支撑性及通过性，作为抽吸导管，较大的内径可以提供更强的吸附力。
2、Trevo Provue取栓支架规格齐全，通过性佳且全程可视，能够精准的定位及良好的与血栓嵌合。
3、该患者存在原位狭窄，ADAPT技术抽吸出的是原位血栓，而基底动脉狭窄上端及双侧大脑后动脉处的为继发血栓可能，先减负，后多技术联合实现再通。
4、早期判断双侧大脑后动脉开口处均存在血栓可能，考虑过是否使用双支架技术，但患者家属经济情况欠佳，无法实施；好在最后依靠Trevo Provue取栓支架与血栓良好的嵌合力及CAT-6优秀的抽吸力实现血管的再通。
专家点评
该患者醒后卒中，意识障碍6小时，NIHSS 25分；CTA提示左椎优势，V4段远端-基底动脉尖未见显影，因急性椎-基底动脉闭塞性卒中死亡率、致残率高，有手术指征。
该病例成功在于术前准确判断病变性质，充分利用CAT6远端到位性好、较大口径及较好抽吸力对闭塞近端减压，再配合Trevo支架对血栓的抓捕力强采用抽拉结合完美实现一次取栓再通，同时充分利用Trevo支架的全程显影特点判断出狭窄部位。
因椎-基底动脉穿支丰富、细小难见等独特解剖特征，导致基底动脉闭塞血管内再通治疗的复杂性及难度系数显著高于前循环。临床上太多病例在完美的影像结果后反倒出现闭锁、甚至死亡，这足于说明基底动脉闭塞血管再通治疗的特殊性。
点评专家
刘承春
陆军特色医学中心
副主任医师
重庆市卒中学会卒中移动医疗专业委员会委员
重庆市卒中学会脑出血专业委员会常务委员
从事神经内科工作15年、缺血性血管内介入治疗12年
擅长神经重症及神经介入治疗、术后管理
发表多篇中文期刊文章
参与两项重庆市新业务新技术
术者简介
杨新
株洲市人民医院
神经内科介入中心副主任，中共党员
2012年毕业于南华大学临床医学专业，从事神经介入亚专科7年。先后于2017年在湖南省人民医院进修全脑血管造影术、2019年在首都医科大学附属北京天坛医院进修颈动脉支架植入术、2021年9月至今在湘雅附一神内进修机械取栓术及颅内动脉瘤栓塞术
单位介绍
株洲市人民医院神经内科系医院重点专科，现有医护人员25人，其中高级职称4人，临床研究生2人，中级职称10人，开放床位68张，擅长神经科各种疾病的诊断治疗，尤其是脑血管疾病微创介入治疗，其中静脉溶栓联合机械取栓、颅内动脉瘤栓塞、颈内外动脉狭窄支架植入、脑静脉窦血栓再通术等介入治疗在市内处于领先地位。
株洲市人民医院脑血管病介入中心由临床经验及进修学习经历丰富的6名医师组成，其中以李实副教授为介入组主任、杨新主治医师为介入副主任。长期以来依托中南大学湘雅医院神经内科介入团队的亲临指导及远程会诊，已能独立处理各类神经介入微创手术。
感谢湘雅医院神经内科介入团队陈长青教授、殷俊教授长期以来对我中心的大力指导。
END
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