本方是由调胃承气汤加桃仁、桂枝所组成。可用以治疗下焦蓄血、小腹疼痛拒按、大便色黑、小便自利、至夜发热、甚则谵语如狂、脉沉实等证。
文/陈士奎
《伤寒论》的桃核承气汤是一首活血化瘀复方。后世医家宗本方之旨,加减变化,广泛应用临床各科,治疗多种急、慢性疾病,均获得较好疗效。
日本汉方医家对本方极为推崇,每见治验报道。现复习有关文献,结合个人临证治验探讨如下:
一、方剂组成及分析
原方组成:桃核五十个(去皮尖),大黄四两,桂枝二两(去皮),甘草二两,芒硝二两。
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服。当微利。
现今常据其配伍比例折合常规用量,水煎分二次服。
本方由调胃承气汤加桃仁、桂枝所组成。张仲景用以治疗下焦蓄血、小腹疼痛拒按、大便色黑、小便自利、至夜发热、甚则谵语如狂、脉沉实等证。
方中以桃仁为主药,桃红有通降破血祛瘀、润燥通便的作用;辅以大黄,大黄苦寒沉降,以峻下实热,泻下通便,行瘀破积;芒硝咸寒软坚,同时可增强清热消瘀之功效。
尤其微妙的是合桂枝,一则桂枝味辛,辛则行,行气血,气血行,瘀则除;二则桂枝性温,血脉得以温通,血脉通行,瘀血则消;三则桂枝味甘,以矫大黄、芒硝之大苦大寒,防止苦寒伤胃;四则桂枝有降逆之功,以降瘀血,防其上冲之势。
复方中用甘草缓大黄、芒硝之峻,又顾护胃气,防苦寒泻下而伤正。
五药相配,严谨精当,共同起着破血下瘀的功效。
二、临床应用
(一)痛经、经闭
本方用于血瘀所致痛经和经闭,有较好疗效。
《柯氏方论》说:
“桃仁承气汤与女子月事不调,先期作痛,经闭不行者最佳”。
《方舆輗》指出:
“经血欲来,腹痛不可忍,甚则失心妄语者,以桃仁承气汤攻之,二、三帖痛失如神。此证经年不愈或患成宿疾者,宜每月经期时用桃仁承气汤二、三帖或四、五帖得以定痛,即停服,至下月经期之间缓服逐瘀丸散之类,至期时服桃仁承气汤,过期后复服缓攻药如前,如是回还四、五月,则数年之滞患亦得痊愈矣。”
《古方便览》曾记一血瘀经闭病案:
“一妇人,经水不通,已三月矣,小腹硬满,结痛如刺,叫号动邻,与此方五十余剂痊愈”。
可见,只要辨证准确,属瘀血之证,见经水色紫有块,小腹胀痛剧烈,块去痛减,舌有紫点,脉沉弦等。服本方可获疗效。
病案举例:经闭腹痛
赵某某,女,25岁,未婚,某机械厂话务员,于1975年7月21日就诊。
自述闭经伴小腹痛一年半,时觉乏力,睡眠欠佳,大便时干燥,经妇科检查未见异常。
其面色晦暗,口唇紫暗不润,舌质尚正常,舌苔白微腻,脉沉弦微滑。
证属胞宫瘀血兼气虚。
用桃仁承气汤加党参、香附,水煎服。
服三剂后经水来潮。复诊时嘱25天后再服上方三刘。
追访得悉,按上方服后月经又来潮,继后月经正常。
(二)产后腹痛
产后腹痛见于产后恶露不下(胎盘残留),产后感染等,属瘀血者当用桃仁承气汤治疗。
如《总病论》说:
“桃仁承气汤治产后恶露不下,喘胀欲死,服之十有十效。”
《方机论》也说:
“小腹急结如狂,胞衣不下,气急迫息者,产后小腹坚痛,恶露不尽或不大便而烦躁或谵语者用桃仁承气汤。”
病案举例:产后发热腹痛
邢某某,女,40岁,已婚,某商店营业员。
因流产后感染、发热住院,经用抗菌素治疗热退。现两侧小腹胀痛,左侧小腹时有针刺样疼痛,兼见腰痛、头晕、失眠,手足发热,至夜尤甚,经血色暗,经前痛甚。面色不华,口唇紫暗,舌微红,苔薄见黄,脉沉有力微数,腹部触诊左下腹部有轻微压痛。
证属下焦瘀血,瘀热未尽。
治以活血化瘀,理气清热。
用桃仁承气汤加香附、银花,水煎服。
服二剂后诸证悉除。
(三)瘀证癫狂
张仲景说:
“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,……。”
《血证论》也一说:
“……瘀血在内,亦谵语见鬼,……桃仁承气汤治之。”
近亦屡见报道用桃仁承气汤治疗精神病,有一定疗效。
病案举例:瘀血如狂
王某某,女,30岁,已婚,某生产队社员,于1975年1月24日就诊。
因早产后小腹作痛,伴腰痛,继见悲伤欲哭,时又大笑,不能自主,劝说不止,遂来诊治。
该患者体质尚佳,时言语不休,诉说胸中憋闷,小腹疼痛;时又沉默寡言,问不答话。脉沉实有力,舌苔白,舌质正常。
证属早产后下焦瘀血,小腹作痛,其人如狂。
投以桃仁承气汤加麦芽,水煎服。
服三剂后复诊,如狂之症消除,只觉小腹微微作痛,胸中郁闷。
再投桃仁承气汤加麦芽、香附、百合,再服三剂而愈。
(四)瘀血头痛
《青州治谭》说:
“妇人,久患头痛,诸药不效者,与桃仁承气汤兼桃仁散有效。”
笔者用本方加川芎治疗血瘀型三叉神经痛、脑外伤后头痛、头晕伴便秘者,可取得较好疗效。
病案举例:血瘀头痛
李某,女,67岁,患三叉神经痛六年,反复发作,发作时头痛难忍,牵连牙齿,口难张开,号叫呻吟,于1977年4月15日就诊。
病人体质尚佳,表情痛苦,大便秘结。脉弦涩,舌见瘀斑,苔腻。
证属血瘀头痛,用桃仁承气汤加川芎。
取桃仁15克,川芎20克,大黄10克,芒硝10克,桂枝10克,甘草15克,水煎服。
服药二剂后,大便通,头痛止,经月余未见发作。
第二次复发时,脉证同前,又投上方,再连服二剂而获效,继后未见发作。
(五)癌肿
《识病捷法》说:
“桃仁承气汤治噎膈有积血者。”
噎隔常见于食道癌或胃癌。近来亦见报道膀胱癌、子宫肿瘤等按下焦膀胱蓄血辨证,用本方治疗而获疗效。
病案举例:膀胱癌
刘某某,男,52岁,己婚,某建筑工程队工人。
1971年3月经某医院检查确诊为膀胱癌。因症状加重于1972年11月30日来诊。就诊时见尿血、尿痛,伴排尿滞涩难通,甚则排尿终末疼痛难忍而有恐惧感。
患者一般尚佳,精神良好,饮食如常,大便时干燥。
检查见阴茎部及小腹部明显触痛,脉沉滑,舌质紫暗,苔腻。
尿检:蛋白 ,白细胞 ,红细胞满视野。
症属膀胱蓄血。蓄血于下焦,故舌质紫,小腹急结疼痛,瘀血碍膀胱气化则排尿滞涩,损膀胱脉络故见尿血。脉滑苔腻示湿毒内侵。
治以活血化瘀、利尿解毒之法。
取桃仁承气汤加蒲公英30克,银花30克,竹叶5克,石苇30克,半枝莲30克,水煎服。
二诊:服上方三剂,从尿中排出如豆子大暗褐色胶状凝血块数枚。随后排尿疼痛明显减轻,但小腹部仍隐隐作痛。
尿检:蛋白 ,白细胞 ,红细胞1~4个。按上方加五灵脂10克,水煎服。
三诊:又服三剂后,排尿疼痛基本消失,小腹及阴茎根部触痛亦明显减轻,尿色转清,尿量增加,诸证好转。嘱继服该方二十付,以巩固疗效。随访半年,病情稳定。
(六)吐血
《心法附录》说:
“吐血,胸中觉气塞,上吐紫血者,桃仁承气汤下之”。
《证治大还》也一说:
“吐血,势不可遏,胸中气塞,上吐紫黑血者,此因瘀血,内热盛也,桃仁承气汤加减下之。”
吐血一证,临床证见各别,若因火动血升,瘀血阻膈者当以本方为宜。此类吐血不可骤进止涩之剂,当以消瘀而少佐润下,使败血下行,才能得挫其势,桃仁承气汤恰合此意。
(七)痢疾
《名医方考》说:
“桃仁承气汤,痢疾初起、质实者,此方主之。若初起失下,反用固涩之药,以致邪热内蓄,血不得行,腹痛欲死者,急用此方攻之。”
笔者也认为采用通里攻下逐瘀法,有助于尽早地清除肠腔内细菌及其毒素,以控制病情发展。本方治痢正符通因通用之则。
本方在临床运用较广,还适用于胸或腰椎骨折早期出现疼痛、腹胀、尿闭、便秘者,以及腰扭伤作痛、阴道血肿、肛门肿痛、阴部损伤等。
所以《证治大还》说:
“打仆内伤,有瘀血者,使用此方也。”
另外还可治疗齿痛、龋齿痛,痘疾伴有热盛便秘者,头疮,淋血(膀胱炎、膀胱结核、膀胱结石等),眼结合膜炎兼便秘者,小儿蛲虫症以及胎死腹中等等。
三、临症加减
应用本方总的原则,体实者可用峻剂,即药量宜大;体虚、产后而有瘀血诸疾者,宜用轻剂,即药量要小,且宜加益气扶正之品。
随证加减:如血瘀头痛加川芍;
跌仆损伤、瘀血作痛加乳香、没药、红花、三七之类,
瘀血经闭加当归、香附;
痛经加元胡、蒲黄、五灵脂;
瘀血吐血、出血加三七;
血瘀发热加赤芍、蒲公英、银花等;
痢疾、肠炎加赤芍、黄连、白头翁等;
血淋挟瘀加金钱草、石苇、车前草、山栀子等;
胎死腹中加牛膝等。
四、应用本方的脉证要点
(一)脉象
其脉多为沉弦有力或兼滑象,此脉示病人体实、证实,体实者方能承受攻下。
脉兼滑者,寸滑示胸隔有痰积血瘀,关滑示胃有食积痰饮或血瘀,尺滑示下焦血瘀。
但也有沉涩或沉结者,其脉必有力,示内有蓄血痰结,阻碍脉道。
若瘀血内阻而正虚者也有的见脉无力。
(二)症状
1、疼痛:血瘀不通必有疼痛,其痛有定处、拒按。或表现头痛如裂,或心痛如绞,或胁痛如刺,或腹痛且胀,或腰痛难伸。
2、面色多晦滞发暗,唇色紫暗,舌质紫暗或见瘀斑、瘀点,皮肤或见瘀斑、瘀点。
3、小腹急结症:如张仲景谓“小腹急结”正是用本方的适应证。
总之,桃核承气汤药味少而精,是活血化瘀的良方,应用时注意其脉证要点,则疗效速而捷,可得心应手。
文摘自《福建医药杂志》1980年2月
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