【经方习读】桃核承气汤

《伤寒论》

【原文】太阳病不解，热结膀胱[1]，其人如狂[2]，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外;外解已，但少腹急结[3]者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(伤寒论：106)

桃核承气汤方

桃仁五十个(去皮尖)　大黄四两　桂枝二两(去皮)　甘草二两(炙)　芒硝二两

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服，当微利。

注释：

[1]热结膀胱：即邪热与瘀血结聚在下焦。膀胱，此处泛指下焦部位，非专指膀胱之腑。

[2]如狂：指神志异常，似狂非狂，较发狂为轻。

[3]少腹急结：自觉下腹部如物结聚，急迫不舒，而按之亦有轻度结硬之感。

【功效配伍】

桃核承气汤活血化瘀，通下瘀热。本方即调胃承气汤减芒硝之量，加桃仁、桂枝组成。方中桃仁苦甘平，活血逐瘀润下;大黄苦寒泄热荡实，活血逐瘀通腑;芒硝咸寒，软坚散结，助大黄导瘀热下行;桂枝辛温，通阳气，活血脉，散血结;炙甘草护胃顾正，调和诸药。五味配伍，共奏泄热逐瘀之功。（编者：桂枝除了温通作用，配炙甘草成桂枝甘草汤应该也有降冲气的作用）

上五味药，水煮，去滓，用药液烊化芒硝，进食前温服，一日服三次，服后有轻微下利，是服药效验之征。

【方证论治辨析】

桃核承气汤治太阳蓄血轻证。症见太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，少腹急结。

太阳病表邪不解，随经入腑化热，与血相结于下焦少腹部位，形成太阳蓄血证。因邪热与血相互搏结，使气血瘀滞，则小腹急结硬满;血脉之瘀热上犯于心，扰及神明，故其人如狂，躁动不安。由于血热初结，血结不坚不深，其人虽如狂，但非狂之甚，并有瘀血自下排泄，为蓄血极轻浅，瘀热亦可随瘀血下走而去，则病有可愈的机转，尚不需用药攻下。太阳蓄血证为表里同病，治疗原则是若太阳表证未解者，当先解其表，尚不可攻下，以免攻下后表邪内陷，待表证解后，其人如狂、少腹急结的蓄血证仍在者，再用桃核承气汤攻下瘀热。此先后之治法，即《素问·至真要大论》所谓“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”。

【用方思路】

桃核承气汤是将通腑泄热药与活血逐瘀药并用于一方，故有较好的泄热逐瘀功用，适用于既有郁热，又有血结之证。临证若热甚，重用大黄、芒硝;若瘀血甚者，重用酒大黄、桃仁;若伴气滞者，加木香、枳实等;若腹痛甚者，加延胡索、白芍等。临床用本方治疗盆腔瘀血症、腹部血肿、精神分裂症、经期先后精神紊乱、泌尿系统结石、流行性出血热、小儿过敏性紫癜、多发性脑梗死、外伤性头痛、糖尿病、痤疮等疾病。

【医案举例】

(1)曹颖甫医案：住毛家弄鸿兴里门人沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见。问之，方知病者经事二日未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰，此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。桃仁一两，生大黄五钱，芒硝二钱，炙甘草二钱，桂枝二钱，枳实三钱。翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。[曹颖甫.经方实验录.上海：上海科学技术出版社，1979：78.]

(2)萧伯章医案：李某，年二十余，先患外感，诸医杂治，证屡变，医者却走，其父不远数十里锺门求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳紧握伸张，如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询问病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》云：“血在上善忘，血在下如狂。”此症即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。当用桃核承气汤。即疏方授之，一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加牡丹皮、栀子、生地黄调理而安。[萧伯章.遯园医案.北京：学苑出版社，2013：34.]

拓展阅读：精选医案

(1)蓄血证(肾炎血尿)

高某，女，14岁。自小患肾小球肾炎，长期血尿，尿检红细胞(++)～(+++)，曾在上海某医院住院治疗两次而疗效不显，检视病历，皆使用止血收敛之药。1977年4月初诊，患者长期腰痛，尿红细胞(++)～(+++)、蛋白(++)，体瘦弱，少腹胀满，口渴，大便干燥、2～3天一次，舌淡有薄黄苔，舌尖有瘀点，脉沉涩。应用桃核承气汤加减：

桃仁9克，桂枝3克，甘草9克，芒硝3克，大黄(后下)9克，生地、益母草各18克，白茅根30克，黄芪9克，水煎服。

服3剂后，大便已通畅，口渴减轻;原方减去大黄、芒硝，加当归、赤芍各10克，又服6剂后饭量有所增加，腰痛亦有所好转。尿检(七厂卫生所)：蛋白(-)，红细胞(-);尿检(陕西中医学院附属医院)：蛋白(-)，红细胞微量。但仍腰痛，脉沉细弱，乃肾虚之故，嘱服五子补肾丸(“文革”时五子衍宗丸改名为五子补肾丸)以巩固疗效。（孙溥泉医案）

(2)产后瘀痛

秦某，女，36岁。产后小腹隐痛，它无所苦，循俗食鸡吃酒以滋养。不三日，腹乍剧痛，有块拒按，医遵产后宜补不宜攻之说，以当归建中汤温补之，痛益甚。易医虽能认证，又不欲专攻逐，治以攻补两施，用生化汤，痛不稍减。迎吾诊之，切脉沉而数，腹胀痛，小腹有块，舌苔黄，不思食，大便下稀黄水，小便短黄。患者且曰：“先日瘀止则腹痛。”以是知病由伤食而腹隐痛，后则瘀止而腹大痛，又以温补之故，瘀食胶结，久从热化，利于寒逐而不利于温下，岂可以产后畏攻而鼠首误事乎?决然书予桃核承气汤攻下之，一则清其积热，一则祛其瘀滞。连服二大剂，便血杂下，腹遂不痛，黄苔退，略思饮食，但腹块仍在。是时内热清而瘀未尽，不宜清逐，又宜温攻，且病久脉弱，微现虚象。改进生化汤加益母草、三棱、土鳖虫，酒水各半煎，另用三七研末兑服，五剂瘀块消除。接进八珍汤大补气血，逐步康复。(《赵守真医案》)

(3)膀胱蓄血证(子宫肿瘤)

林某，女，40岁。月经停闭，小腹结块如碗大，便秘。食减，体日消瘦，专区医院诊为子宫肿瘤，须用手术治疗。患者怕开刀而来求诊。察其口舌干燥，夜睡不宁，脉数有力，拟为膀胱蓄血证，用桃核承气汤，连服六剂，诸症悉除。(《福建中医药》1964年5期封底)

(4)癫狂

黄某，女，39岁。因子病，忧劳过度，一日忽精神失常，终日骂叫，狂扰不安，口干舌绛，大便四天未通。按其少腹，胀满坚硬，断为下焦热结。用大剂桃核承气汤：桃仁30克，大黄45克，甘草15克，桂枝9克，芒硝18克。煎汤灌下(仅灌半剂)。服后下黑粪五六枚，精神安定，再经调理数天，饮复正常。(《福建中医药》1964年5期43页)

按：有报道应用桃核承气汤治疗40例精神病住院患者，均系女性，年龄在16～50岁之间，其中80%以上是20岁左右的青壮年。使用本方加减为主，辅以小量抗精神病药物。结果：痊愈(精神症状全部消失，恢复自知力、批判力，有社会适应能力，能胜任一般工作)10例(25%);显著进步(精神症状基本消失，有部分自知力、批判力，有一定的社会适应能力)15例(37.5%);进步(精神症状部分消失，无自治力、批判力)6例(15%);无效9例(22.5%);总有效率77.5%。从病程与疗效看，发病2年内的急性患者疗效较好，5年以上慢性患者疗效较差。(《医药科技简报》1977年4期23～27页)

(5)粘连性肠梗阻

男性患者，34岁。于一年前因阑尾炎穿孔引起急性腹膜炎行手术治疗，此后常觉下腹不适。5小时前突然感到腹痛剧烈，持续并阵发性加剧，恶心呕吐，腹胀肠鸣，经用阿托品等解痉止痛剂仍不缓解，诊断为粘连性肠梗阻，转中医治疗。其脉沉紧，右关大而有力，舌红苔黄燥。治以活血行瘀，通里攻下，选用桃核承气汤加味(桃仁18克、捣碎，桂枝3克，大黄6克、后下，芒硝9克、冲服，厚朴30克，姜半夏9克，炙甘草4.5克)水煎一次服。2小时后，腹中辘辘，矢气频作，便下数枚黑色燥屎及大量稀粪，其中含有黑色和鲜红色黏稠样物，杂有碎面条、碎枣核等，腹痛腹胀基本消失。继用前方减量1剂，又便下大量稀粪。经X线检查，示梗阻已解。患者精神好转，脉缓弱，舌苔薄黄不燥。改服香砂六君子汤1剂，次日双下肢较前有力，舌苔薄白。予健脾丸、人参养荣丸3日量，痊愈出院。一周后随访，精神、食欲佳，无异常。(《山西医药杂志》1974年10期66页)

(6)小便癃闭

患者男性，74岁，诊断为淋病性尿道狭窄伴发尿潴留。诊时少腹硬满拒按，小便癃闭，大便10余日未行，身热38℃，弛张不退。用桃核承气汤加滑石、木通、车前。1剂即大便下如羊屎，小便亦涓滴而下，但不通利;再服1剂，二便俱畅。续服数剂而愈。(《浙江中医药》1963年1期13页)

按：据报道桃核承气汤治疗细菌性痢疾，适用于腹满拒按，排便艰涩，大便稠黏光泽如黑漆样者(《中级医刊》1956年7期35～38页)。亦有用此汤治疗蛲虫病效果良好(《黑龙江中医药》1966年2期40页)。

(7)堕胎

张某，女，教师，35岁左右。闭经56天，1974年6月经医院诊断为妊娠，要求中药堕胎。舌质淡苔薄白，脉细滑。拟桃核承气汤加减：桃仁12克，桂枝9克，生蒲黄(包)9克，五灵脂9克，芒硝6克，川军12克(单包后下)，赤芍9克，丹皮9克，红花9克，水煎服。吃1剂后即腰痛，腹泻，随之月经来而流产，无任何不适，流血量稍多于每次月经量。

按：编者将桃核承气汤应用于适龄怀孕妇女的人工流产共6例，其中5例有效者，分别吃药为1剂、2剂、5剂、10剂，有效者多在妊娠二个月以内者，1例患者因已怀孕近三个月，故无效。（孙溥泉医案）

(8)阳亢夹瘀血(高血压)

1977年11月，一位29岁的男性患者A君来我诊所看病。他是某保险公司的职员，学生时代练过柔道和空手道，体型是柔道家型，初诊时血压167/98mmHg，就29岁的年龄来说，确实过高。令我吃惊的是：他脸色通红，简直像喝醉酒似的。肤诊时，肤力过强，属实证。当我摁到他肚脐左侧斜下方2厘米处时，患者竟“啊”地痛叫起来。此处压痛，证明有瘀血，遇到这种情况，汉方医往往配用活血化瘀药物治疗。

由于A君的自觉症状和他觉症状，皆符合桃核承气汤适应证，故投予桃核承气汤浸膏，疗效明显。从第3个月开始，血压迅速下降。九个月后的今天，血压降至130/70mmHg，恢复正常。患者的红脸虽未恢复正常，但与初诊时相比，红色减退了一半。还必须治疗一个时期，不久，血压和脸色将会恢复正常，我和A君一起等待着。(日本千叶大学讲师藤平健医案)

按：据藤平健论述，桃核承气汤对治疗实证并伴有瘀血证的高血压患者非常有效。将其使用要点进行归纳，出现以下症状，即可服用桃核承气汤：

1.头部充血，仿佛血从脖子升到头顶，很不舒服;

2.容易便秘;

3.妇女月经障碍;

4.容易肩凝，阵阵头痛;

5.手足麻木;

6.切脉或手压腹部，手感强烈;

7.按压肚脐左侧斜下方2厘米处，有阻抗感。如果用力按压，产生向上放射状的疼痛;

8.脸色通红，多脂或浅黑;

9.脸颊、脊背、大腿等部位呈赤紫色，并鼓出蜘蛛脚般的毛细血管。

只要与上述自觉症状及他觉症状基本相符，虽无3、4、5、9等项症状，也可服用桃核承气汤。(张向渠等编译：《抗衰老妙方》81-83页，科学普及出版社1985年版)

桃核承气汤为治疗热结膀胱、血热互结下焦之轻剂，主要功用为破血逐瘀。现代临床上广泛用于治疗瘀热互结引起的痢疾、肠炎、关节炎、精神分裂症、慢性前列腺炎、胃痛、盆腔炎、宫外孕、闭经、痛经、外阴湿疹、肌肤甲错等。(成冬生编.经方临证撮要.西安：陕西科学技术出版社，1995.328-336)

作者/张建荣，作者：孙溥泉。编辑/刘继芳