复发性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位的手术治疗

复发性髌骨脱位：

初次髌骨脱位以10-17岁女性多见，一般会摔倒在地，大部分病人感到髌骨向侧方错动，髌骨脱位后常自行复位，故容易漏诊、误诊，易被患者或家长当做普通的膝关节扭伤，导致不能及时就诊，从而延误病情。髌骨向外侧脱位时导致膝关节内侧软组织撕裂，复位时髌骨内侧面和膝关节外侧发生撞击，因此疼痛比较剧烈，膝关节肿胀一般也比较明显。对于髌骨脱位不能自行复位时，可以把膝关节伸直或将髌骨向内侧推一下就可复位。

初次髌骨脱位后再次脱位的几率一般30%-50%以上，多次脱位不仅影响患者正常的学习、生活及运动，而且会造成无法治愈的膝关节软骨损伤，导致骨关节炎的发生。复发性脱位患者除有一次以上的髌骨外侧脱位病史外，会经常有髌骨向外侧脱位的不稳感。如果髌骨脱位两次以上，影响正常生活和运动，建议手术治疗，手术不仅可以稳定髌骨，减少髌骨脱位的复发，而且还可以减少脱位对关节软骨造成的损伤。但是，如果髌骨脱位复发间隔时间较长，甚至数年才脱位一到两次，日常生活不受影响，也可以考虑保守治疗。加强股四头肌力量练习，运动时可以使用髌骨稳定护膝，一般普通的开孔护膝就可以，带上护膝不要影响伸屈活动和穿衣服，睡觉时一般不用带，使用时固定不要太松。

尽量避免容易引起髌骨脱位的动作（比如患膝屈曲外翻或急转身等），尤其是下蹲时双膝尽量向两侧分开。髌骨脱位患者常伴有膝关节解剖发育异常，包括髌骨形态发育不良、滑车发育不良、髌骨外倾、高位髌骨、胫骨结节滑车沟距离（TT-TG值）偏大、胫骨外旋偏大、股骨前倾角增大和关节松弛等，需要根据患者的年龄、活动能力和影像学检查评估来选择合适的手术方式，目前髌骨脱位手术方法包括内侧髌股韧带（MPFL）重建、内侧支持带紧缩、胫骨结节移位、外侧支持带松解、滑车成形、胫骨近端旋转截骨和股骨远端外旋截骨术，内侧髌股韧带重建术是最主要的手术方法。

对于患者和有些医生来说，由于相关知识和临床经验有限，不知道该如何选择合适的手术方式。我们研究发现，对于胫骨结节外移偏大的髌骨脱位患者，单纯MPFL重建手术就可以达到满意的临床效果，不需要同时行胫骨结节移位手术（Tibial Tubercle Osteotomy May Not Provide Additional Benefit in Treating Patella Dislocation with Increased Tibial Tuberosity-Trochlear Groove Distance: A Systematic Review. Song YF, Wang HJ, et al. Arthroscopy. 2020 Dec 24)。Liu等报道121例MPFL重建手术，92%患者滑车重度发育不良，术后平均随访44个月，只有3例再次发生髌骨脱位 (Clinical Outcomes After Isolated Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction for Patellar Instability Among Patients With Trochlear Dysplasia. Liu JN, Brady JM, et al. Am J Sports Med. 2018 Mar)。因此，对于滑车发育不良的髌骨脱位患者，只做MPFL重建手术即可达到满意的临床效果，而不需要做滑车成型手术。

目前对于存在骨性发育异常的髌骨脱位患者是否需要做截骨手术仍有争议，一般来说，各种截骨手术并不能明显增加临床效果，而且手术越复杂、创伤越大，术后康复就会越困难。根据我自己600多例各种髌骨脱位手术的临床经验和目前的文献资料，对于复发性髌骨脱位患者，不管存在什么样的解剖发育异常，一般都可以单纯只做MPFL重建手术，如果外侧支持带紧张，同时做外侧支持带松解，即二联手术，术后效果大都很好，髌骨再次脱位的几率非常低。我个人建议尽量不要做各种截骨手术。

对于骨骺闭合的患者，我一般使用股薄肌腱重建MPFL。髌骨侧使用单骨道，股骨侧使用一枚可吸收挤压螺钉固定移植物（见下图）。准确的骨道位置和适当的移植物张力是MPFL重建手术的关键，我们提出了一种新的股骨骨道定位方法，准确率可达94% (Using Anatomic Landmarks to Locate Schöttle's Point was Accurate without Fluoroscopy During Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction. Wang HJ, Song YF, et al. Arthroscopy. 2021 Feb 1 )。韧带固定时一定要宁松勿紧，但术中容易固定偏紧，固定太紧的话术后屈膝练习会比较困难，还会增加髌股关节软骨损伤的风险。

对于骨骺未闭合的患者，不能在股骨内髁钻骨道，我一般使用大收肌腱重建MPFL，保留大收肌腱的股骨止点（见下图）。大收肌腱的止点并不是MPFL的股骨解剖止点，因此重建的韧带等距性不是很好，另外，髌骨侧韧带的固定有时也存在问题，虽然术后患者大都恢复很好，但我有几例患者术后髌骨再次脱位，又重新取股薄肌建二次重建MPFL。一般来说，女孩子满13周岁和男孩子满15周岁，即使骨骺没有完全闭合，身高增长的余量一般不超过1-2cm，可以正常取股薄肌腱在股骨内髁上钻骨道重建MPFL。

习惯性髌骨脱位：

部分患者每当膝关节屈曲到一定程度时，髌骨就向外侧脱位，称为习惯性脱位（如下图左膝）。

严重者无论膝关节伸直还是屈曲，髌骨都处于脱位状态，称为持续性脱位。患者股四头肌明显萎缩，下肢无力、打软腿，甚至行走困难。习惯性髌骨脱位的主要发病机制是股四头肌发生了外旋，同时股四头肌外侧头和外侧支持带挛缩，髌腱挛缩导致伸膝装置短缩，由于手术很难纠正股四头肌的外旋和髌腱的短缩，因此习惯性髌骨脱位的治疗比较困难，严重的话甚至无法手术。因此一旦发现习惯性脱位就应该尽早手术，早期手术才有可能恢复髌骨的正常位置。一般来说，习惯性髌骨脱位通过手术也很难使髌骨位置复位良好，与健膝相比，术后髌骨大都会出现轻度外移，但一般不影响患者的正常生活和运动。

下面是一例11岁女孩的片子，右膝发生习惯性髌骨脱位10个月左右进行了手术治疗，术后7个月基本恢复了正常生活和运动，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（上图）。

下面是一例22岁女性患者的片子，左膝习惯性髌骨脱位10年，术后7个月膝关节伸屈角度正常，可正常行走，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（下图）。

由于习惯性髌骨脱位患者存在髌腱挛缩，因此术后屈膝练习会比较困难，而且时间较长，一般需要3-4个以上才能屈膝角度正常，术后虽然可以通过康复锻炼拉长股四头肌而使屈膝正常，但左膝仍低位髌骨（下图）。

习惯性髌骨脱位一般手术创伤比较大，切口也比较长（如下图手术切口，外院手术）。

我一般采用小切口（如下图所示三个小切口）手术治疗习惯性髌骨脱位。