作者：复旦大学附属华山医院 李勇
来源：《中国医学论坛报》
目前，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已经成为人类健康的重大挑战之一。在中国，心血管原因死亡已居所有死因构成的第一位，而且，根据流行病学数据，ASCVD的发病率和病死率仍呈显著攀升的态势。必须更好地动用全社会的资源，采取有力措施，进一步提高民众对预防ASCVD的认知水平以及临床医师的处理能力，以遏制中国ASCVD的上升趋势。
一、坚持基于ASCVD危险设定调脂目标值，强调达标管理
近百年来的大量研究证实，血胆固醇水平与ASCVD的危险呈显著正相关。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为防治ASCVD调脂治疗的首要干预靶点，大量研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使LDL-C水平显著降低，就可稳定、延缓甚至逆转动脉粥样硬化病变，并能显著降低ASCVD的发生率、致残率和病死率。
多个系统综述结果显示，降低LDL-C幅度越大，心血管风险减少越显著。国内外血脂指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，提倡通过降低LDL-C来防控ASCVD危险。指南均推荐以LDL-C为首要干预靶点。非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）作为次要靶点。
2016年10月发布的新版《中国成人血脂异常防治指南》（下称中国指南）建议，对ASCVD极高危、高危和中低危患者调脂治疗的目标值：LDL-C分别＜1.8、2.6和3.4 mmol/L；non-HDL-C＜2.6、3.4和4.1 mmol/L。同时特别指出，对极高危患者，LDL-C基线较高（≥3.5 mmol/L）时，LDL-C应至少降低50%；若LDL-C基线在目标值以下的极高危或高危患者，仍须将LDL-C降低30%以上。
中国指南强调根据不同ASCVD危险分层，启动他汀类药物的有效治疗，建议对于极高危患者采取强化调脂治疗。中国指南建议强化调脂治疗策略可起始即采用常规剂量他汀类药物联合依折麦布或高强度他汀治疗。
到目前为止，所有证据表明，ASCVD的减少直接依赖于LDL-C水平降低，LDL-C降低幅度越大，ASCVD风险降低越多。降低LDL-C的心血管获益并非他汀类药物所特有。迄今为止，尚未明确LDL-C低于某一水平时，心血管获益消失或损害出现。因此强调更加严格的血脂管理。
二、他汀类药物是首选调脂药物
近20年来，多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠状动脉性心脏病死亡和缺血性卒中等）危险。他汀类药物已成为防治这类疾病最为重要的药物。所以，为了调脂达标，临床应首选他汀类药物（Ⅰ类推荐，A级证据）。现有证据反复证实他汀类药物降低ASCVD的获益程度与其降低LDL-C的幅度呈正相关关系。尚无确凿证据表明他汀药物调脂外的多效性可带来临床获益。
他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者。目前国内临床上有瑞舒伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，以及具有中国循证医学证据的天然他汀类药物血脂康。不同种类与剂量的他汀类药物降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀类药物剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀疗效6%效应”。指南推荐中等强度他汀类药物作为处理中国人血脂异常的基础治疗药物。
大规模研究广泛证实，他汀类药物获益基于其降低LDL-C的程度，与他汀的种类无关。因此，中国指南认为，他汀的选择基于初始剂量下即能大幅降低LDL-C水平为主，兼顾LDL-C达标与患者长期依从性，这是调脂治疗的基本原则。所有他汀类药物常用剂量下即可大幅降低LDL-C，可满足中国大部分极高危、高危患者的调脂治疗需要，且长期随访安全性和耐受性良好。中国指南明确指出，阿托伐他汀80 mg用于中国人调脂治疗的经验不足，须谨慎使用。
中国指南建议调脂治疗以他汀类药物为基础，欧美指南强调使用高强度或最大耐受剂量他汀类药物治疗。而由于他汀类药物的耐受性和调脂疗效在中国人群与欧美人群之间存在巨大差异，中国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较差，常规剂量他汀类药物的调脂疗效已能使近80%的中国ASCVD患者调脂达标。
而且韩国和中国合作完成的ALPACS研究、中国完成的ISCAP研究和CHILLAS研究结果均表明，无论在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前短期使用还是急性冠状动脉综合征患者短期使用大剂量阿托伐他汀，均并未比常规剂量他汀类药物治疗带来更多临床转归的获益。
因此，中国指南不推荐高强度他汀类药物治疗策略，而是强调常规剂量他汀类药物，如果不能获得调脂达标管理，则采用常规剂量他汀类药物联合依折麦布治疗。
中国指南还指出，他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物，如未能达标考虑调整药物剂量或种类；对他汀类药物不耐受或胆固醇水平不达标或严重混合型高脂血症的患者，应考虑他汀与其他调脂药物联合应用，以期更大幅度降低LDL-C，并同时控制过高的甘油三酯水平，达到全面调脂目标。联合治疗时注意观察调脂药物的不良反应。
三、长期坚持他汀类药物或以他汀类药物为基础的联合治疗
中国指南强调，绝大多数人对他汀类药物的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀类药物治疗者。肝功能异常主要表现为转氨酶升高，发生率为0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。失代偿性肝硬化和急性肝衰竭是他汀类药物应用禁忌证。
他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减小他汀类药物剂量，严重时停药。
长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的危险，属他汀类效应。他汀类药物对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类药物治疗适应证者都应坚持服用此类药物。他汀类药物治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生率不高。荟萃分析结果显示他汀类药物对肾功能无不良影响。
大量随机对照研究和上市后药物不良反应监测数据表明，常规剂量（中等强度）他汀类药物治疗具有良好的安全性和耐受性。与欧美人群相比，中国人基线LDL-C水平较低，平均为2.9~3.1 mmol/L，因此，绝大多数中国人接受常规剂量他汀类药物可获得满意的调脂疗效，且能在长期治疗过程中获得足够的安全性和耐受性。
中国指南特别强调，对所有血脂异常的患者，尤其是心血管疾病风险高危和极高危的患者，他汀类药物或以他汀类药物为基础的联合调脂治疗必须长期坚持。与患者及其家属进行充分和坦诚的有效沟通，使得患者坚定长期维持LDL-C达标管理的调脂治疗，是遏止和降低中国ASCVD发病率和病死率的关键举措。
在临床实践中，对于他汀治疗用于无心血管疾病人群的一级预防，临床医师与患者的沟通至关重要。只有患者对其今后10年或终生心血管疾病风险的危害、接受他汀治疗后可能的获益和风险，以及需要每天坚持服药等有了清晰了解并高度认可后，启动他汀并长期坚持他汀治疗才能更好地预防心血管疾病事件。
因此，在能够获得足够调脂强度治疗的前提下，鼓励患者坚持有效的血脂管理和长期治疗，终生治疗在指南中已获得明确推荐。中国指南和欧洲指南均强调，血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
中国指南结合了中国人群的经济状况、流行病学资料、临床研究最新证据，从临床实践出发，危险分层简洁方便，更适合临床应用，坚持胆固醇理论的基本原则，强调LDL-C的核心地位，以他汀类药物为首选和基础治疗药物，设定目标值，具有很强的可操作性和参考价值，更符合中国国情。坚持生活方式为基础，选择安全、有效、可耐受的降低胆固醇治疗方案，长期坚持LDL-C的达标管理，同时综合管理其他危险因素，这样才能遏制心血管疾病发病率上升的势头。
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