乙型肝炎病毒简称乙肝病毒(HBV)，是目前已知的感染人的最小DNA病毒之一，也是最难治愈的病毒之一。乙肝可以通过血液传播，性传播以及母婴传播，其中母婴传播占了很大一部分比例，很多乙肝女性患者都很担忧自己能不能健康怀孕。那么对于妇产科医生来讲，怎样才能指导乙肝妈妈生出健康的宝宝呢？
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育龄期乙肝患者可以怀孕吗？
是可以的。如果不是处于晚期肝病，慢乙肝感染的女性一般对妊娠耐受良好。要注意的是妊娠本身是一种免疫耐受状态，在此期间可调节免疫应答的激素水平升高。
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妊娠期间可能会出现哪些临床表现？
1、肝炎发作
妊娠期和产褥期的免疫变化与肝炎发作有关，包括肝功能失代偿。
2、肝病进展
妊娠期发生的免疫、代谢和血液动力学变化可能加重或揭示基础肝病。虽然多数患者在如此短时间内不会进展为肝硬化，但在重度发作时可发生肝功能失代偿。
3、HBV DNA复制活跃
妊娠相关免疫变化也可能加重HBV病毒血症，DNA复制会活跃，但实际上多数研究发现HBV DNA水平在妊娠期保持稳定。
一些研究发现孕妇如果有乙肝，可能出现以下风险：妊娠期糖尿病、早产风险较高、低出生体重儿、以及产前出血。
如果是肝硬化的女性，出现围产期并发症及母胎不良结局的风险较高，包括宫内生长受限、宫内感染、早产和宫内死胎。
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如何指导乙肝患者备孕？
1、如果既往口服其他抗病毒药治疗，建议换用替诺福韦（韦瑞得目前是妊娠B级推荐，有充足的证据）抗病毒治疗，相对比较安全。
2、如果正应用干扰素抗病毒治疗，是不适宜怀孕的。
3、如果未曾抗病毒，对于转氨酶异常的患者，建议韦瑞得抗病毒治疗，抑制病毒，肝脏损害自然改善，胎儿感染风险也会减少。
4、如果未抗病毒，转氨酶正常的患者，是否需要抗病毒？
各国指南或不同专家还持有
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如何选择抗病毒治疗药物？
妊娠期的慢乙肝患者抗病毒治疗适应症和普通的慢乙肝患者相同，可以使用TDF抗病毒治疗，详细使用情况如下[2]：
慢性HBV感染者近期准备妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，可以使用富马酸替诺福韦(TDF)治疗。如合并肾功能不全，可考虑使用富马酸丙酚替诺福韦(TAF)治疗。
在抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF治疗，建议继续妊娠；若使用恩替卡韦（ETV），可不终止妊娠，建议换用TDF治疗。若应用干扰素治疗，建议根据风险因素（可能会影响到孕妇身体健康，以及胎儿的生长发育）决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF治疗。
对于妊娠早期的慢乙肝患者，没有抗病毒治疗适应症，可以正常妊娠，但要持续进行随访监测。妊娠中晚期如果HBV DNA定量＞2x105IU/ml，建议于妊娠第24~28周应用TDF抗病毒治疗。
建议HBeAg阳性慢性HBV感染者（免疫耐受期）母亲于产后可以考虑即刻或1~3个月时停药，停药后至少每3个月检测肝脏生物化学和HBV DNA等指标，直至产后6个月，发生肝炎活动者立即启用抗病毒治疗；HBeAg阳性或阴性CHB母亲，产后可继续治疗。应用TDF治疗者，母乳喂养不是禁忌症。
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母婴传播的风险
导致母婴传播的最重要危险因素与母亲是大三阳和/或HBV DNA水平较高有关。而经常担心的
母婴传播因素总结：
1、HBV复制状态
HBeAg阳性和/或HBV DNA水平较高女性的传播风险增加。
2、HBV DNA水平
母体血清HBV DNA水平与传播风险相关。母体HBV DNA<105-106IU/mL时，HBV传播风险极低。
3、经胎盘传播
只有少数HBV感染是经胎盘传播引起。机制不明。
4、 剖宫产
尚未在严格开展的对照试验中明确剖宫产预防HBV传播的益处，对于携带HBV的母亲，不应常规推荐行剖宫产来减少HBV传播。
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如何有效的阻断母婴传播呢？
血清HBV DNA高水平是母婴传播的高危因素。因此，对于高HBV DNA的孕妇除了抗病毒治疗外，还需结合新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的接种，能进一步降低HBV 母婴传播发生率。HBsAg阳性母亲的新生儿于出生12小时内接种重组酵母乙肝疫苗10μg/0.5ml＋乙肝免疫球蛋白（HBIG）100 IU，并于1和6月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10μg/0.5ml[1]。
除上述要点外，同时还需提醒乙肝妈妈注意饮食营养、保持良好的生活习惯、尽可能地保持放松心态，减轻压力，保证足够的睡眠和休息。全面掌握自身病情，顺利度过妊娠期并生下健康的宝宝。
参考文献：
[1]中国肝炎防治基金会,中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会. 阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程(2021年)[J]. 临床肝胆病杂志,2021,37(3):527-531. DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2021.03.007.
[2] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）[J].中华肝脏病杂志，2022,30（12）：1309-1331.DOI：10.3760/cma.j.cn501113-20221204-00607.
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文章综合：肝博士杨明博大夫、 中国肝炎防治基金会乙肝绿色家园
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