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第二讲 试论《伤寒论》条文组织 (中)
 
三、《太阳病下篇》50条
  《太阳病下篇》共有条文50条。
  从l28条到178条。第128、129条内容论结胸与脏结的证候,把结胸与脏结并列而论,是一种虚实对比的写法。又从结胸为实,脏结为虚,结胸为热,脏结为寒而互相对比发挥,以加强辨证认识。
  第130条论脏结无阳证;131条论结胸与心下痞的成因,从脏结以论结胸不但是互相发明,又有假宾定主的含意。
第132、133条论结胸下之太早则死;然而当下不下使证情加剧亦死。两条一起体会,其义更觉突出。
  第134条论误下热与水结的大结胸证与治法。文中的‘阳气内陷”遥对第15条的“其气上冲”,以说明误下后的两种可能。若误下而不结胸,热与湿结发生小便不利的,则身必发黄。以辨同一误下,而有水结和湿郁的不同。
  第135条论结胸三证:即脉沉紧、心下痛、按之石硬。抓住三证,以辨结胸则做到心中有数。
  第136、137条论结胸与大柴胡汤证,大承气汤证的鉴别分析,以免三证混为一谈。
第138条论小结胸三证,即正在心下,按之则痛,脉浮滑。应与135条的大结胸三证对比分析,则大小之诊自然分明。
第139条论其人本有水饮在内,若太阳之邪化热入里与饮相博,则成结胸证;若不成结胸而下利不止的则为“协热利”,它说明了误下的一种原因而有两种发病形式。
  第140条论凭脉测证之法,以喻误下诸般变证的发生。
  第141条论用水疗以劫热,其热被劫不得去,以致稽留体表,而成皮下水郁之证。同时又论了寒实结胸的证治。
  从上述的125、131、132、133、134、135、136、137等条来看,作者集中地论述了大结胸的病因、证治、禁忌、预后等一系列问题。至于第129、130两条论脏结之成因,它详于证候而略于治法,所以,应视为属于结胸的类证。
  第142条是论太少并病,因其证有“时如结胸”的特点,故列于结胸证之后,以资有所区分。第143、144、145三条论妇人热入血室的证治。此证与少阳有关,然又有“如结胸状”之恃点,作者列于太少并病之后,而又与结胸证区分,其文法之妙、引人深思。
  第146条论太少并病,147条论少阳病兼太阴脾寒证.148条论少阳证的阳微结而与纯阴结的分析,它示人少阳为病而变化多端的事实。
  第149条论一证三变,辨证之法,引人入胜,并开心下痞证辨治之端。
  第151条论痞证的特点,虽粉墨不多,却是画龙点睛之笔。
  第152、153两条,一论实证,一论虚证,但皆见心下病,而又不属于主证之例,故可目为心下痞的类似证。
  第154条论热痞,以关脉浮为凭。在热痞的前提下,而155条又论汗出恶寒的上热下寒痞,两条相连,说明了辨证是相因而成。
  第156条论水痞,辨证关键在于小便不利;157条论饮气之痞,它与水痞有内在联系,可以互相发挥。
  第158条论脾虚客气上逆痞,其痞与利皆重,而又有心烦不安。心下痞为胃气不和之证,若不用泻心汤而误用下法,则便人下利不止。
  为此,第159条针对下利,而出理中、固涩下焦、利小便等不同的辨证和治法。
  第160条论水气痞而气血虚衰,久而不愈则成痿,第161条论痰疾挟肝气而成痞,且有噫气不除,第163条则论协热下利,心下痞骾而表里不解。
  第164条论心下痞而表未解,应先解表,后治其痞,165条论肝胃气结的上吐下泻而心下成痞。
  第l66条论胸中寒的可吐证,167条论胁下素有痞的脏结死证。
  从上述的149到167条,都围绕痞的证候,或在心下,或在胁下,或在胸中,或虚或实,或寒或热,或寒热相混,其中辨证分析,使人咀嚼不尽。
  第168、169条论白虎加人参汤证,170条论白虎汤禁忌证,以反映太阳之邪既有传少阳之机,也有传阳明之可能,如追溯96条之文,则其义自明。
  第171条论太少并病;172条论太少合病。继白虎扬证又论少阳,以示传入之邪因人而异,本来无定之义。
  第173条论胸热、胃寒而不成痞,说明病机相似而证状不同。
  第174条、175条论寒湿痹痛,是属伤寒的类证,也是伤寒与杂病共论之文。
  第177条论伤寒脉结代,心动悸。以示病虽始于太阳,而终累及于少阴,以见阴阳表里相配之义。
 
四、《阳明病篇》84条
  《阳明病篇》共有84条,从179条到262条。
  第179条论阳明病的里实证,其原因虽有三,而以正阳、阳明为主。
  第180条论阳明病的提纲证是胃家实。意在言外,若辨出了阳明病的“实”则就达到辨证的要求。
  第181条论阳明病的成因; 182条论阳明病的外证;183条论阳明病而无所复传,184条论阳明病始虽恶寒而后即反汗出恶热。这四条具有阳明病以里实为核心的各种特点。
  第185条论发汗不彻邪传阳明,若已传阳明则见濈濈汗出,186条是针对183 条的“病有得之一旦,不发热而恶寒”;l84条的“始虽恶寒,二日自止”,故接着又称“伤寒三日,阳明脉大”。
  从179条到186条乃是阳明燥热为病的总论,作者强调了阳明里证的不大便和外证身热汗自出而不恶寒为眼目。
  第187条论阳明与太阴相表里,有从湿化和从燥化的两种病理变化;188条接186条言若伤寒之邪系于阳明而不犯脾则其人可见濈濈(ji)然汗出。
  第189条论阳明中风而邪气浮于外的故不能下;188 条对比之下是邪已传里,故濈濈汗出而不恶寒。
  第190条以能食不能食辨中热和中寒。可以体会作者有意把伤寒与杂病并论的这一事实。
  第191条论阳明中寒不能食,而不是燥屎内结的不能食,是中气虚的手足濈然汗出,而不是胃实的手足濈然汗出,虽然大便鞕,但只是初头鞕,而后必溏。这是欲作“固瘕”的表现,非是阳明病胃家实病。此条从杂病角度对比伤寒胃家实之法。
  第192 条伦阳明病的寒湿等证,若胃气复,谷气胜,则有汗出作解之机。
  第193 条论阳明病欲解时,而列于“谷气胜”之后,则有正复邪退之义。
  第194条从不能食和脉迟以辨阳明胃气虚,故不可用下,应与191条合参。
  第195条论阳明病脉迟的谷疸,虽下而腹满如故。第196、197条论阳明病有汗则为实,无汗反为虚的机理。可见阳明病中,亦有寒证、湿证、虚证,并非只论伤寒一病,亦兼论杂病。
  第198条,论阳明病的火邪上炎,199、200条则论湿热发黄之证。
  第201、202、203、204、205等条论阳明热在外而未入里,因其里未实故禁用攻下。
  第207条论阳明病可下的轻证,应同208 条互相对比。
  第208条论燥屎可下,在于它有潮热.若其热不潮,即使腹胀而大便不通,也不能用大承气汤,只能用小承气汤微和胃气。
  第209条论阳明病有潮热,如大便鞕时方可下,以补208条的未了之义,以及测验大便是否成燥,是水到渠成之笔法。为此,第208条与209条合而观之,方尽其义,
  第210条论阳明实则谵语,然忌阴竭于下的直视、喘满与下利;211条又补出谵语,又忌见正虚的脉短之候。
  第212条论大承气汤证及当下不下的循衣摸床,惕而不安证的预后和转归。
  213、214条论汗多胃燥,便鞭谵语,病变在津液伤与胃中燥之间,或谵语潮热、脉不沉实而反滑疾者,均宜以小承气汤代替大承气汤治疗。
  第215条,承上条继论谵语、潮热而反不能食,反映了肠实胃满燥屎已成,同194 条对看,若能食,主大便虽鞭而未成燥屎。燥屎已成则用大承气汤,未成燥屎的则用小承气汤。
  第216条论阳明在经之热不解,而有热入血室之变,它也同以上条文同是论妇人之病。
  第217, 218条论阳明病兼经邪不解,过经者方可下;若阳明病脉沉而喘满,为病在里,则不可反发其汗。两条合参,以见阳明病汗下之尺寸。
  第219条论三阳合病而热盛者治用白虎汤,220条论二阳并病阳明已成实症的治用大承气汤;221 条论三阳合病,而热在膈脘的治用栀子豉汤,222条继上条若见热在中焦而渴欲饮水的,治用白虎加人参汤;223条承上条若热在下焦而小便不利的则用猪苓汤。以上诸条,反映了仲景设法御变,而不拘一格。后世医家称为“阳明病开手三法”,总为热盛而不成实的设法。
  第224 条则论猪苓汤的禁忌证。
  第225、226条论脉浮而迟,表热里寒之证,似与上述之阳明病热证有互相比较之用意。
  第227条论阳明病热在经则作衄;228条论阳明病热在上则心烦头汗出;229 条论阳明之邪不实而少阳之邪犹在;230条论阳明病虽不大便,然舌苔不黄而胁下满的,则病不属阳明而仍属少阳的分析。以上诸条皆为阳明热证而未成实之辨。
  第231、232条论三阳合病,脉弦浮大的,分有刺阳明、解少阳以及发太阳之汗的各种辨证。
  第233条论阳明病津液内竭者不可攻下而可外导的辨证方法。应与承气汤证对照而看。
  第234、235条论阳明病经表之邪不解,而有桂枝、麻黄两方之治。
  第236条论湿热发黄证治,若与燥热之证对比鉴别则辨证更为突出。
  第237条论阳明病蓄血其人善忘。可与太阳病的蓄血发狂证合观。
  第238条到242条,论阳明病可攻与不可攻的辨证。
  第243条论胃寒作呕,第244条论误下成痞,以见病邪或转阳明,或为蓄水的辫证方法。
  第245条论汗出太多,阳绝于里,亡津液于外,大便因鞕,而含有论脾约之成分。
  第246条继上条论阳绝于里之脉;247条论脾约的证治。以上三条皆论亡失津液而阳热阻绝于里的病变。
  第248条论阳明胃燥的蒸蒸发热;249条论吐伤津液的腹胀满,治法皆须用调胃承气汤以和胃气。
  第250条论阳明病不大便,微烦,小便数,大便因鞕的小承气汤证。
  第251条论阳明病屎虽鞕而未成燥,以其尚能食,故以小承气汤微和之。若服后仍不大便则可制大其服,与小承气汤一升。凡用大承气汤时,须小便利,屎定鞕乃可攻之。
  从248条到251条,是论可下之证,然有在胃在肠,成鞕成燥之分,故三个承气汤交相穿插分析,使人增强辨证论治的水平。
  第252 、253 、254条论阳明病三急下证,为急下存阴,泻燥全水之法。但辨证重点在于救阴。可见阳明病延误病机,每以亡阴而告败。
  第255条论腹满不减的可下证,256条论阳明、少阳合病而大便必下利,及其脉不负为顺的机理,若脉滑而数,为阳明气实内有宿食,则当泻下而解。
  第257条论阳明热与血瘀的发热不解证治。应与237条的“本有久瘀血”合参。
  第258条论热明热迫于肠而下利脓血,是同257条同一原因所发生的两种病变。第259条论寒湿发黄不可下,260条论湿热发黄而里实腹满则可下。两条排列而有对比之意。
  第261条论身黄发热的栀子柏皮汤, 262条论伤寒瘀热在里,身必发黄的麻黄连轺赤小豆汤证。
  第260条论湿热在里,262条论湿热在表,261条论湿热非表非里,故三条合看,方尽其治。

五、《少阳病篇》10条
  《少阳病篇》共有10条。从263条到272 条。
  第263条论少阳病的腑证提纲,故以热证的口苦、咽干、目眩为主。
  第264条、265条论少阳之经或中风或伤寒的脉证。少阳经介于表里之间,故治疗禁用发汗与吐下。
  第266条论太阳之邪转入少阳的证候和治法,
  第267条论澳治少阳发生的“坏证”,应与264、265条的“坏证”同看。
  第268条论三阳合病而热在少阳的盗汗证;269条论伤寒六七日邪从少阳之枢有阳去入阴的机转。
  第270条承上条论三阴不受邪侵,以其人能食而不呕反映了胃阳强而不衰。
  第271条论少阳邪解之脉;272条论少阳欲解之时,两条相联系以见少阳欲解的脉时依据。
  少阳病的大部内容已在《太阳病篇》第96条至108条进行了论述,因此,可与有关条文加以参考。
六、《太阴病篇》8条
  《太阴病篇》共为8条。从273条到280条。
  第273条论太阴病的提纲证,应与阳明病的胃家实对比,以见寒热虚实反映在脾胃上各自不同的证情。
  第274、与276条合看,是论太阴经表的证治。
  第275条论太阴病的欲解时,列于274条“阳微阴涩而长者,为欲愈”之后,有正复邪退相互借助用意之处。
  第277条论自利不渴属太阴,应与282条的“自利而渴者,属少阴也”,互相对看。
  第278条论太阴湿热发黄的脉证和脾家实湿浊作解的机转。
  第279条论脾家气血不和的腹满时痛和转阳明的大实痛证治。
  如果把277、278、279合在一起体会,作者先论寒,后论湿、再论实,以体现太阴为病的层次。
  第280条论太阴病大便利而脉弱的腹满疼痛时,则以减去大黄芍药为宜,因其人已是胃气虚寒之故。
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