伤寒论 正文第三十五天
大承气汤
230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
【原文析义】
本条论阳明病柴胡证未罢的治法及小柴胡汤的作用机理。可分二段理解。
自“阳明病”至“可与小柴胡汤”为第一段，论阳明兼少阳的辨证论治。阳明病，不大便，若伴有腹满硬痛，潮热谵语等，则为阳明腑实证已成。今虽不大便，然硬满不在腹，而在胁下，舌苔不黄不燥，而为白色，知阳明腑实证未成，燥热尚轻，可见不大便，乃邪气壅滞，三焦不利，津液不布，胃肠失润所致。况且胁下硬满为邪在少阳，经气不利；呕又为胆热内郁，横逆犯胃，胃失和降所致；舌上白苔为热入未深，邪在半表半里之位。总之，胁下硬满而呕、舌上白苔，皆为少阳经病，虽不大便，不可攻下，故治从少阳，可与小柴胡汤加减化裁。
自“上焦得通”至“濈然汗出而解”为第二段，论小柴胡汤的作用机理。小柴胡汤为和解之剂，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用。如上焦气机宣通，则胁下硬满可去；津液布达，胃肠得以润泽，则大便自调；胃气和降，则呕逆自除。乃三焦通畅，营卫津液，运行无阻，则身濈然汗出而解。
238、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
【原文析义】
238条辨阳明病可攻与否及燥屎内结的证治。太阳病有一汗不解可再汗之法，阳明病有一下不解，可以再下之法。下后可否再下，当据证而断，今下后心中懊憹而烦，多为阳明浊热泄而未尽，上扰神明所致，如参考其他见症可断为胃中有燥屎者，可以再攻，而且可选用大承气汤。“若有燥屎者，宜大承气汤”，意承“可攻”之后，属倒装文法。如果下后只见腹部轻微胀满，则燥屎尚未形成，属于“肛门虽结硬，肠中未全干”，大便必初硬后溏，故不可攻下。言外之意，有燥屎可攻下者，除见心中懊憹而烦外，当见腹满痛等实邪结滞的重症。若下后心中懊憹，而不见腹满者，为虚烦，治用栀子豉汤；下后心中懊憹，腹满痛而不大便者，则为实烦，治用大承气汤。
240、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
编辑：任艳；
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