直肠癌是一种最常见的恶性肿瘤之一，具有高发病率和高死亡率的特点。淋巴结的累及是直肠癌术后生存率和局部复发的重要决定因素。术前放化疗CRT结合全直肠系膜切除术TME是目前治疗局部进展期直肠癌的标准方案。早期的研究发现，直肠癌患者行术前CRT可以显著降低手术清扫的淋巴结数量。所以术前准确评价直肠癌患者增大的淋巴结在制定治疗方案和保障CRT实施中扮演了重要角色。
MRI在评价直肠癌转移淋巴结的形态学方面敏感性和特异性相对较低。DWI作为功能磁共振成像技术，已有研究把ADC值应用于直肠癌淋巴结转移的评价。Le Bihan提出IVIM弥散模型理论，从此我们可以将弥散和毛细血管灌注区分开来。来自广州华侨医院的蔡香兰，邱麟等把该技术应用于术前对直肠癌患者淋巴结转移情况的定量评价。研究成果已经发表于2016年3月的JMRI（影响因子3.21）上。
方法
实验入组2013年5月到2015年7月期间，68名病理证实的直肠癌患者入组。所有患者在磁共振检查后进行TME手术，术前未行放疗或化疗。实验在Discovery MR750上进行，使用8通道相控阵线圈，主要扫描序列包括Cube T2、多b值弥散扫描（b=0, 25, 50, 75, 100, 150, 200, 400, 600, 800,1000, 1200,1500, 2000 s/mm2）。手术后，在标本进行福尔马林固定前，再次进行Cube T2WI扫描。
术前Cube图像由两名腹部影像专业医生进行评价。基于Cube和DWI（b=1000s/mm2）图像对淋巴结的形态进行评价，例如短轴位直径、形状、边界、内部信号。标本体外MRI扫描图像与病理切片进行配对比较。
结果
实验一共分析了160个淋巴结，其中93个病理证实是恶性，67个良性。正常淋巴结短径平均值为6.9mm，恶性的为11.3mm。
图1 54岁，女性。(a) DWI b=1000s/mm2可见两个正常淋巴结 (b) D图 (c) D*图 (d)f图 (e)ADC图 (f)HE染色显示正常淋巴结
图2 62岁，男性。(a) DWI b=1000s/mm2可见转移性淋巴结 (b) D图 (c) D*图 (d)f图 (e)ADC图 (f)HE染色显示病变淋巴结内腺癌结构
随着b值从0升高到2000，正常淋巴结和转移性淋巴结信号都呈现非线性衰减趋势。
图3 IVIM信号衰减曲线，正常淋巴结（绿线）衰减速度更快，转移性淋巴结（红线）
转移性淋巴结的D、f和ADC值均大于正常淋巴结，而D*值小于正常淋巴结。
IVIM各参数鉴别良恶性淋巴结的ROC曲线如图，D值曲线下面积最大，阈值为1.14 x10-3mm2/s，敏感性为89.25%，特异性为91.04%。
图4 ROC曲线。a红线：D，a蓝线：f，a紫线：ADC，b紫线：D*
讨论
本研究发现恶性淋巴结D和f值高于正常淋巴结，这提示转移性淋巴结内水分子弥散和血流灌注增加。理论上，细胞密度增加会引起D值降低，而肿瘤坏死后则可能出现细胞密度降低，细胞外间隙增大，水分子弥散更加自由。本研究中84.21%的恶性淋巴结直径大于10mm，73.17%的正常淋巴结直径小于5mm，76.32%的内部信号不均匀的淋巴结是恶性的。所以，笔者认为转移性淋巴结更大，异质性更明显，而异质性则可能是淋巴结内出现坏死的结果。f值增加可能与肿瘤新生血管增加有关。ADC值则受到弥散和灌注双重影响，加上IVIM图像分辨率较低，ROI难以完全避免坏死区域，所以目前发表的研究中并没有一致的结论。恶性淋巴结D*值更低，这一结论与其他研究结果一致。根据IVIM理论，D*值与平均毛细血管长度和平均血流速度相关，D*值降低可能归因于血流速度降低。此外，还受到b值数目和大小影响，目前仍是有争议的参数，诊断价值不完全明朗。
结论
本研究表明直肠癌患者良恶性淋巴结具有各自的IVIM参数特点，D值和ADC值可以有效地把两者鉴别开。
原文：
Lin Qiu, et al. Role of Quantitative Intravoxel Incoherent Motion Parameters in the Preoperative Diagnosis of Nodal Metastasis in Patients With Rectal Carcinoma. J Magn Reson Imaging. 2016 Mar 28.
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