射频消融治疗甲状腺癌的现状与思考

作者：张浩 董文武

文章来源：中华外科杂志,2017,55(8)

射频消融在甲状腺外科领域的应用指征在逐步扩大，从最初的主要用于甲状腺癌术后颈部复发灶的治疗，到随后的甲状腺良性结节的治疗，现已有用于可手术甲状腺癌初始治疗的文献报道，由此所带来的临床问题也逐渐显现。我们就射频消融治疗甲状腺癌的国内外研究现状进行概述，并结合临床体会对治疗中存在的问题阐述我们的观点。

一、国内外射频消融治疗甲状腺癌的应用范围有较大差别

2001年，Dupuy等首次将射频消融用于分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)局部复发灶的治疗，初步证明射频消融治疗DTC术后局部复发灶的有效性与安全性。此后陆续有射频消融治疗复发性甲状腺癌的文献报道。2004年，Owen等报告将射频消融用于晚期甲状腺髓样癌的姑息治疗。

2010年，Kim等报告将射频消融用于1例细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAC)可疑乳头状甲状腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患者的初始治疗，治疗后行机器人辅助下全甲状腺切除及中央区淋巴结清扫术，术后病理学检查证实存在PTC病灶残留，且存在中央区淋巴结转移。

2016年，Kim等将射频消融用于6例因全身麻醉或各种基础疾病手术风险大而拒绝手术的低危小PTC(肿瘤最大径<1.5>

近年来国内多家医疗中心也相继开展了甲状腺癌的射频消融治疗，而且应用更加广泛，不仅用于治疗甲状腺癌术后的复发病灶及单独或联合¹³¹I去除术后残余甲状腺组织(以下称清甲治疗)，也用于甲状腺微小癌的初始治疗。

2012年，孙琳琳报告将射频消融用于7例PTC术后复发患者18枚颈部转移淋巴结(中央区6枚，侧颈区12枚)的治疗，均一次性消融成功，平均随访10.5个月，超声复查显示以上淋巴结血流信号丧失并未见复发，且有不同程度缩小；仅2例中央区淋巴结转移患者出现暂时性声音嘶哑。同年，习羽等报告了1例因PTC复发行姑息性切除的患者因无法耐受放疗而行局部射频消融治疗，术后1个月颈部CT示肿瘤体积较前明显缩小、内部液化，未发生明显并发症。

2015年，王立平等报告将射频消融用于DTC术后¹³¹I治疗前的清甲治疗。2014年，章建全报告综合运用射频和微波消融对PTC进行初始治疗。2015年，刘晓岭等报告采用超声引导下射频消融对甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)进行初始治疗。

至今，国内报道射频消融治疗甲状腺癌术后局部复发灶的文献3篇，射频消融单独或联合¹³¹I清甲治疗的文献2篇，PTMC初始治疗的文献7篇。国内射频消融在甲状腺癌方面的应用主要在PTMC的初始治疗领域。

二、射频消融治疗甲状腺癌的有效性和安全性辨析

1.转移灶治疗：

在射频消融治疗复发性甲状腺癌方面，国内外多家医疗中心做了大量的临床工作，取得了较好的治疗效果并积累了宝贵经验。

Lim等报告了射频消融治疗PTC术后复发淋巴结迄今最大样本量及病灶数的患者资料(39例61枚转移淋巴结，中央区35枚，颈侧区26枚)；平均随访26.4个月，病灶平均体积较消融前明显缩小，50枚肿瘤彻底消失，多普勒超声显示所有消融前血流信号增加的病灶随访3～6个月后血流信号彻底消失，血清甲状腺球蛋白由(1.21±1.91)μg/L降至(0.50±0.80)μg/L；治疗中发生声音改变1例，治疗后24 h内发生声音改变2例，均于治疗后2个月内恢复；他们认为，只要病例选择得当，射频消融与病灶摘除术治疗PTC局部复发的效果相当。

Guenette等对14例DTC术后复发患者的21枚转移淋巴结(中央区2枚，侧颈区19枚)进行射频消融，平均随访61.3个月(迄今随访时间最长)，所有病灶无进展，1例发生永久性声带麻痹。Kim等比较射频消融与二次手术治疗复发性甲状腺癌的效果，1、3年复发率及声音嘶哑发生率均无差别，二次手术组低钙血症发生率11.6%，射频消融组为0；他们认为，对于局部复发的淋巴结(最大径<2>

Suh等和Zhao等的Meta分析结果也均显示，对于不适合或拒绝手术的复发性甲状腺癌患者，射频消融是有效安全的治疗手段，有助于改善患者预后。

Monchik等还将射频消融用于DTC术后3例局部骨转移和1例孤立肺转移的患者，3例局部骨转移患者治疗后平均随访35.3个月，其中2例患者病灶消失，1例患者病灶持续存在，孤立肺转移患者治疗后随访10个月，肺部病灶消失，均无相关并发症发生。综上所述，射频消融治疗DTC术后复发淋巴结具有一定的效果，可考虑将其用于不适合外科手术的患者。

射频消融治疗DTC术后局部骨转移和孤立肺转移的样本量少，缺乏确切的疗效评价和与¹³¹I治疗的疗效对比，且远期疗效有待探讨。

2.治疗原发灶：

国内应用射频消融治疗复发性甲状腺癌晚于国外，病例数亦较少，但在甲状腺癌尤其是PTMC的初始治疗方面却恰恰相反，开始早，例数多，且呈逐年增加趋势。

Zhang等报告了射频消融初始治疗92例PTMC患者98个低危病灶的效果，平均随访7.8个月，术后随访1年时10个(10.2%)结节彻底消融，23个(23.5%)仅留下消融针道，其余65个(66.3%)表现为病灶缩小，随访期间射频消融区和残余甲状腺组织中均无肿瘤组织残留或复发，无可疑淋巴结发现；颈部轻微疼痛1例，暂时性声音嘶哑4例；他们认为，射频消融可作为低危PTMC的一种治疗手段。

Kim等报告了射频消融初始治疗6例PTC患者6个低危病灶(最大径<1.5 cm)的效果，平均随访48.5个月，4个病灶彻底消融，2个病灶仅残留小钙化灶，其中1例行fnac和粗针穿刺组织学活检(core="" needle=""><1.5>

此外，李建如等和刘雪平等对PTMC患者进行了类似研究，随访1年复发率分别为3.8%和7.4%，颈部轻微疼痛分别为6例和3例，针道少量渗血均为1例，认为射频消融治疗PTMC安全有效。章建全综合运用射频和微波消融治疗75例PTC，经过3个月至5年的定期随访，除2例需要进行二次消融外，其余患者均一次消融后即达到无瘤生存，获得病理学结果的8例患者，消融区均未见残余肿瘤组织。

国外学者应用射频消融进行PTC初始治疗比较谨慎，仅用于不适合外科手术的患者；国内尽管报道较多，但多为回顾性研究，样本量小，随访时间短，缺乏确切的疗效评价和并发症发生率等统计资料，远期疗效有待探讨。

3.术后清甲治疗：

射频消融在DTC术后清甲治疗方面的应用较少。王立平等将射频消融用于¹³¹I治疗前的清甲治疗，效果良好，不良反应小，无并发症，达到¹³¹I治疗安全要求。

Long等联合应用射频消融和¹³¹I行甲状腺癌术后的清甲治疗，成功率达91.7%，无声音嘶哑、窒息和放射性甲状腺炎等症状。综合来看，联合应用射频消融和¹³¹I行甲状腺癌术后的清甲治疗是有效的，其可行性有待长期效果来评价。

三、射频消融用于甲状腺癌初始治疗应慎行

现有甲状腺结节消融共识和甲状腺癌治疗指南均反对射频消融用于可手术甲状腺癌的初始治疗。2012版韩国甲状腺放射学会专家共识指出，射频消融可用于良性甲状腺结节及不可手术的复发性甲状腺癌的治疗，但不推荐用于甲状腺滤泡肿瘤(follicular neoplasm，FN)或甲状腺癌的初始治疗。而且，射频消融治疗甲状腺良性结节前，应至少进行2次独立的超声引导下FNAC和(或)CNB检查以确定为良性结节。

即使FNAC或CNB结果为良性，对于存在超声恶性征象的结节行射频消融也应慎重，目的是杜绝射频消融用于甲状腺癌的初始治疗。2015版意大利甲状腺结节射频消融治疗共识称，良性甲状腺结节符合一定适应证，以及¹³¹I治疗无效的复发性甲状腺癌可推荐射频消融治疗，而FN或原发性甲状腺癌不是射频消融治疗的适应证。

2015版美国甲状腺学会指南推荐FN或可疑FN在没有进行分子检测或分子检测也无法判断良恶性时通过手术切除来确定诊断，而非行射频消融治疗。目前，我国对甲状腺癌的射频消融治疗尚缺乏统一规范的意见，在没有高级别的循证医学证据前，射频消融可能已被过快、过多地应用于PTMC的初始治疗。根据现有的研究报道和专家共识，笔者认为射频消融用于甲状腺癌初始治疗尚未成熟，反对的理由有以下六个方面。

首先，射频消融的本质是热能消融，这就需要建立一个既能达到肿瘤彻底消融，又不会对周围组织器官产生热损伤的安全边缘。甲状腺的体积较小，射频消融操作过程中不能明确喉返神经和甲状旁腺等结构的解剖位置，而且也没有可靠的实验数据确定安全边缘的大小，严重制约了该安全边缘的建立；对于原发灶靠近这些结构的结节，该问题更突出，可能导致射频消融治疗并发症发生率明显增高。

Zhang等射频消融治疗的92例患者中出现暂时性声音嘶哑4例(4.35%)，远远高于专科手术；考虑到作者在纳入患者时已经排除病灶靠近喉返神经危险三角(喉返神经与气管食管沟距离<5>

其次，PTMC仅指肿瘤最大径<10>

第三，PTMC具有多灶性特点，多灶性PTMC占20%～40%，一方面增加了癌灶残留可能，另一方面反复的消融操作更容易导致并发症。为减少消融并发症，理智的选择是降低单次功率及控制安全边缘，则又不可避免地增加肿瘤残留的风险。此外，目前国内外指南均认为腺叶切除为治疗PTMC的最小切除范围，射频消融显然无法达到这一要求。

第四，原发灶消融不彻底或多灶性导致消融后癌灶残留均可增加二次手术的难度和风险。我们2014年11月至2016年12月共收治9例经外院射频消融治疗后病理检查证实为PTC的患者，并报告了其中的5例不规范射频消融^[31]。二次手术中见甲状腺腺体均与颈前肌等周围组织存在不同程度粘连，分离困难。肿物表面带状肌表现为烧灼后泛白变性，肿物切面可见消融针痕迹及烧灼后变性表现，术后组织病理学检查证实为PTC。国内外其他医疗中心也有类似的病例报告。

第五，射频消融治疗后尚需行CNB证实是否存在癌灶残留，而射频消融是否会影响消融后或由于癌灶残留行二次手术后的病理诊断，是否可能促进滤泡细胞向肿瘤转化，不完全的射频消融治疗是否会导致残余肿瘤加快进展尚需进一步研究。

第六，目前从事甲状腺癌射频消融治疗的主要是非外科医师，对甲状腺癌的生物学行为和手术切除范围的适应证缺乏了解，存在盲目扩大射频消融指征的现象，不仅将多灶癌作为治疗对象，甚至将存在中央区淋巴结转移的患者也作为治疗对象。更令人忧虑的是，非外科医师仅熟悉影像学解剖，几无实体解剖经验，对喉返神经变异及其在气管食管沟内走行的多样性体会不深，对甲状腺后背侧紧邻喉返神经的结节(如Zuckerkandl结节)、喉返神经入喉处等特殊部位的结节，仅凭'经峡部穿刺moving shot'及'液体隔离带'技术并不能有效保护喉返神经。上述不足都可能使射频消融治疗甲状腺癌的有效性和安全性大打折扣。

综上所述，射频消融用于甲状腺癌的初始治疗尚未成熟，缺乏射频消融与手术治疗有效性和安全性对比的前瞻性、随机、多中心、大样本循证医学证据，未建立客观、有效的长期随访疗效评价体系，在无外科、内分泌科、病理科及核医学科等多学科的相关专家参与制定的权威指南出台之前，我们反对将射频消融用于可手术甲状腺癌的初始治疗。只有当患者不能耐受手术或不愿意接受手术时，方可将射频消融作为手术之外的另一可选治疗方案。

参考文献【略】