内镜黏膜下剥离术介绍
————曲卫日照市人民医院消化内科曲卫
n内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。
ESD历史及现状
n为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离
n1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
n随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。
n国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟
n目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志
适应症
食管病变：
①．Barrett食管②早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌; ③食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗④食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等
适应症
n胃病变：
1．早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层?癌。
2．癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗
3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
适应症
n大肠病变：
1.巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。
2．粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。
3.类癌 尚未累及肌层的直径<>< span=''>
ESD禁忌症
1.严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍
2.病变抬举症阴性
3.不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗
n操作者必须能熟练进行内镜诊断操作，掌握EMR和内镜下止血及缝合技术，同时接受过ESD的全面培训教育；
n内外科配合良好，能协同处理术后并发症；
n临床医师与病理医师密切配合，判断病变切除情况
n相关器械：①针状刀②IT刀③Hook刀④Flex刀⑤TT刀⑥海博刀
粘膜下注射液
n根据美国消化内镜学会建议，理想的粘膜下注射液应具备以下特点：
n1）提供厚的粘膜下液体垫
n2）在粘膜下可维持较长时间
n3）保证切除病变标本的完整性，从而完成正确的病例检测
n4）价格便宜，容易获得，便于保存
n5）对组织无毒性，无损伤
n6）容易注射
粘膜下注射液
n1）生理盐水
n2）高渗盐水或高渗葡萄糖
n3）甘油果糖
n4）透明质酸钠
n5) 纤维蛋白原
ESD基本操作要点
n标记
n粘膜下注射
n边缘切开
n剥离
n创面处理
n标记：
n对于边界较为清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可以应用APC、Hook刀、TT刀或针形切开刀直接进行电凝标记。
n对于边界欠清晰病变，先进行粘膜染色或使用NBI技术观察下确定肿瘤范围后，于病变外缘2—5厘米处进行标记，每个标记点间隔约2mm。
n粘膜下注射：
n于病灶标记点外侧进行多点粘膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。
n注射顺序，上消化道至肛侧向口侧，下消化道至口侧向肛侧。
n注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml肾上腺素和100ml生理盐水。
n加入靛胭脂使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症发生。
n边缘切开：
n延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀切开病变周围部分粘膜。
n一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。
n切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。
n穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过深有关。
n剥离：
n用电刀于病灶下方对粘膜下层进行剥离。
n根据病变不同部位和术者操作习惯，选择不同的剥离器械。
n剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。
n可以利用透明帽推开粘膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。
n随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。
n创面处理：
n对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理
n较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒粘膜保护剂，如硫糖铝凝胶。
n对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。
n术毕常规应用钛夹缝合大部分创面，可以减少穿孔、出血并发症，缩短住院时间。
ESD术中并发症（出血）
n胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%--2%。
n操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。
n施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。
止血专用器械
① 止血钳②热活检钳③氩离子血浆凝固术（APC）④金属止血夹⑤特殊内镜
ESD术中出血的止血策略
n粘膜下注射针眼出血一般会自行停止。
n剥离过程中一旦发现出血，可以应用正肾冰盐水对创面进行冲洗，明确出血点后应用针状刀或Hook刀直接电凝，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血，
n上述方法如不能止血成功，可以采用钛夹夹闭出血点，但往往影响后续的粘膜下剥离操作。
ESD术中穿孔
n主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。
nIkehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。
穿孔后的管理
n首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。
n密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。
n对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。
病例 直肠早期癌ESD治疗
胃底平滑肌瘤ESD治疗
直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗
结肠管状腺瘤ESD治疗
总结
nESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。
n与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。
总结
nESD 技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出，使ESD 操作更为简便、安全，但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。
n由于ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。
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