来源：肿瘤资讯
近期，英国国家卫生与服务优化研究院（NICE）通过了最后评估测定（FAD），推荐英国国民卫生服务（NHS）将西妥昔单抗联合FOLFIRI 或 FOLFOX作为未经治EGFR表达的RAS野生型转移性结直肠癌（mCRC）患者的一线常规推荐治疗方案。这一决定，扩大了NICE指南西妥昔单抗用于RAS野生型转移性结直肠癌一线治疗的适应症，在此之前，其仅被推荐用于仅有肝转移且初始不能切除病灶的患者，治疗时间16周，原因是提升肝转移瘤患者接受转化手术的概率，改善这部分患者的远期生存。
【专家点评】
NICE的推荐与我们经常接触的NCCN、ESMO指南有着显著不同。NICE指南更侧重于药物的经济效益比，不仅仅追求患者更长的生存期，同时站在全民医保的角度来衡量一个药物是否可以以合理的经济代价为患者带来生活质量的改善及生存期的延长。之前NICE对于未经治疗的肠癌的靶向治疗推荐，更加侧重于结直肠癌肝转移患者的转化治疗，的确这部分患者的转化治疗一旦成功，其生存期可以大幅度地得到延长。但在临床实践中，单纯肝转移的肠癌患者仅占总体患者的20%，还有一部分RAS野生型广泛转移的患者在药物控制比较理想的前提下，适当给予积极治疗，其远期生存仍有大幅改善的可能。而即便患者的肿瘤负荷较大，类似于我们中国开展的TAILOR研究，在大约有60%左右的患者转移灶大于2处的前提下，以FOLFOX方案为基础，西妥昔单抗仍可以为RAS野生型转移性结直肠癌患者降低31%的无进展生存风险及24%的死亡风险，并且西妥昔单抗可以为这部分患者的化疗带来更有优势的客观缓解率（61.1% vs 39.5%， p<>
期待我国卫生管理部门也可以参照NICE等先进国家管理办法对药物进行管理及考核，使得我国患者早日获益。
NICE全称为National Institute for Health and Care Excellent，即英国国家卫生与服务优化研究院，主要职责为申请进入英国国民卫生服务体系（NHS）的药物和技术进行疗效和经济学成本-效果分析（Cost-effectiveness analysis），决定某种药物是否可以进入到医保体系当中；其一般步骤是：先对某种药物产生的费用及疗效方面的提升进行量化，得到增量成本-效果比 (Incremental Cost-effectiveness Ratio，ICER)，表示为增加一个质量调整生命年（Quality-adjusted Life Year，QALY）所需要付出的经济成本。当所需要的成本低于或等于业内普遍认可的阈值时，该药物或技术就可以考虑被推荐进入到医保支付范围。目前，在已上市的肠癌靶向药物中，NICE指南只批准了西妥昔单抗与帕尼单抗两个EGFR单克隆抗体，其余在NCCN及ESMO指南中被推荐用于肠癌的靶向药物并不在NICE指南推荐范围内，并且将不再限于16周的治疗时间，目的是为了改善RAS野生型未经治转移性肠癌患者的无进展生存及总生存期。
结直肠癌（CRC）是全球第三大常见恶性肿瘤，预计每年的新发病例超过136万。全球每年死于结直肠癌的患者预计有69.4万，占全部肿瘤死亡人数的8.5%，是全球死亡率排名第四的恶性肿瘤。大约55%的CRC患者分布在全球经济发达地区，男性的发病率和死亡率显著高于女性。转移性CRC患者中，RAS野生型和突变型各约占一半。NICE关于肠癌靶向药物的新推荐，主要体现在以下几个方面：
1、西妥昔单抗和帕尼单抗在欧盟的适应症已由KRAS野生型更改为RAS野生型转移性CRC一线治疗；
2、从KRAS野生型到RAS野生型进一步排除了对这两个靶向药物无效的患者，治疗更精准；
3、NICE评估委员会重新评估了西妥昔单抗及帕尼单抗药物经济学数据，认定西妥昔单抗或帕尼单抗联合FOLFOX 或FOLFIRI 可以为未经治的RAS野生型转移性CRC带来无进展生存期及总生存期的获益；
4、NICE评估委员会在做上述推荐时，充分考虑到了NHS资源的有效利用。
在目前的临床实践中，西妥昔单抗能够缩小肝转移瘤，提高CRLM患者的转化手术机会，进而可以显著延长这部分患者的总生存期。在CELIM研究中，西妥昔单抗联合标准化疗的R0切除率为34%，五年生存率为46.2%, 之前的NICE指南对西妥昔单抗的推荐即是基于这个研究。由于EGFR单克隆抗体的存在可以直接杀伤肿瘤细胞的机制，除了增加仅限于肝转移的转移性CRC患者的转化手术机会，也可以为姑息治疗的患者降低肿瘤负荷，减轻症状，延缓肿瘤进展，延长患者生存。在RAS野生型mCRC患者人群中：CRYSTAL研究，西妥昔单抗联合FOLFIRI对比FOLFIRI 总生存期延长了8.2个月；FIRE-Ⅲ研究，与贝伐珠单抗相比，西妥昔单抗联合标准化疗可以延长患者的总生存期长达8.1个月。OPUS研究，西妥昔单抗联合FOLFOX对比FOLFOX降低疾病进展风险43%；来自中国的TAILOR研究：与FOLFOX方案相比，西妥昔单抗联合FOLFOX显著降低疾病进展风险31%。
众所周知，NICE由于是涉及到医疗保险支付层面，其审核机制较NCCN、ESMO指南严苛的多，在基本药物目录遴选、医保报销目录的纳入以及大型医疗设备规划等方面做了大量调研工作，对于此次指南适应症的变更，总计4次上会，历时15个月。NICE指南的严谨对于控制新药、新技术可能带来的卫生费用增长过快等工作功不可没，其证据开发过程及研究成果向政策的转化过程也成为世界各国纷纷效仿的对象，被公认为是利用卫生技术评估研究结果促进卫生循证决策的典范。
这一推荐内容的更新对我国的情况有着非常重要的参考意义，目前国内上市的EGFR单克隆抗体只有爱必妥?，且国内已有多个省、市及自治区将爱必妥?纳入了医保报销范畴，其中包括浙江，山东，内蒙古，上海，成都，青岛，南通，东莞、珠海及佛山等。将来在我国新医改的形势下，经过我国公共卫生部门的科学计算后，相信会有更多的获益人群可以在医保的支持下获得接受靶向治疗的机会，这将对延长我国肠癌患者的总生存期具有重要的现实意义。
责任编辑：肿瘤资讯—宋小编
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