文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20( 2 )
1.胃食管结合部肿瘤解剖部位重新界定
以胃食管交界线为中心，以上5 cm（远端食管）和以下5 cm（近端胃）之间的这10 cm，是一直存在争议的区域。该区域的癌称作胃食管结合部癌。对其进行合适的分期及诊治模式的选择也成为新的研究热点。
该部位肿瘤按照食管癌分期系统进行分期、还是按照胃癌的分期系统进行分期，对于指导临床治疗决策的选择和预后判断有重要的意义。
第七版TNM分期系统中，肿瘤中心位于胃食管交界线下5 cm以内并且肿瘤侵及胃食管交界线或食管下段，均按照食管癌分期系统进行分期。
肿瘤位于胃食管交界线下5 cm以内，但是向上没有侵及胃食管交界线或食管下段，或者肿瘤中心位于胃食管交界线下>5 cm的胃部肿瘤均按照胃癌分期系统进行分期。
但是Sano教授等通过对来自全球15个国家的1 170例胃食管结合部癌中的SiewertⅡ型和Ⅲ型病例分别按照第七版食管癌、胃癌以及IGCA胃癌TNM分期系统进行生存分析并绘制生存曲线的结果显示，按照食管癌的分期系统分期，约有40％的患者被划分到了ⅢC期，同时ⅡA期和ⅡB期患者的生存曲线是颠倒的，即ⅡB期患者的预后比ⅡA期患者要好，这显然不符合常理。
按照胃癌分期系统分期的话，各分期的生存曲线分布较为合理。按照IGCA分期系统进行分期后，各分期的生存曲线分布更加合理。因此，需要重新划分解剖界限，从而使胃食管结合部肿瘤的分期标准选择更为准确。
在第八版TNM分期系统中，将胃食管结合部癌的分期标准选择进行了重新明确。肿瘤中心在胃食管交界线下< 2="">
如果肿瘤中心在胃食管交界线以下< 2="" cm，但肿瘤未向上侵及胃食管交界线或肿瘤中心距离胃食管交界线以下=""> 2 cm、向上侵及胃食管交界线者，则按照胃癌TNM分期系统进行分期。见图1。
图1：胃食管结合部癌TNM分期标准选择（A和B按照胃癌TNM分期标准进行分期，C按照食管癌TNM分期标准进行分期）
2.新增胃癌cTNM分期：
当患者确诊胃癌时，需要进一步行相关的检验和检查，为患者临床分期的评定提供参考依据。对胃癌进行临床分期有助于指导医生制定初步的治疗方案。
既往没有正式的临床分期系统，医生常常套用pTNM分期标准进行cTNM分期。这种分期方式显然不合适，其有效性也尚未得到验证，一定程度上有可能还会错误引导临床治疗策略的选择。
准确的临床分期是制定个体化治疗方案的重要参考依据。为了满足临床诊疗需求，第八版胃癌TNM分期系统中新增加了胃癌cTNM分期，见图2。
图2：第八版胃癌cTNM分期对照
在cT分期方面：其分期标准与pT分期类似。分别为：T1a （肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层）和T1b（肿瘤侵犯黏膜下层）；T2指肿瘤侵犯固有肌层；T3是指肿瘤侵犯至浆膜下层，但不侵犯邻近结构或脏层腹膜；T4是指肿瘤穿透浆膜（T4a）或侵犯邻近结构或器官（T4b）。
但是，特别指出了内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）在cT分期中的重要地位。尽管随着多层螺旋CT的设备和技术的改进、胃部充盈状态的改善、动态静脉注射对比增强剂的应用以及CT图像三维重建的应用，对cT分期的评估判断有了一定的改进和提高。
但是也存在一定的局限性，尤其是对cT1、cT2和cT3的判断。CT在判断肿瘤侵及周围邻近结构（cT4）方面也存在一定的局限性。PET-CT一般也不用来进行cT分期，主要是因为正常胃黏膜也可以摄取对比剂；另外，印戒细胞癌和低分化腺癌对于对比剂摄取低。MRI与CT相比，具有更高的分辨率，但是其对cT分期评估也有一定的局限性。
因此，第八版的TNM分期系统中指出，EUS是判断胃癌cT分期最为理想的检查手段。
在cN分期方面：其分期标准也与pN类似，分别为N0（无区域淋巴结转移证据）、N1 （1~ 2个区域淋巴结转移）、N2（3~ 6个区域淋巴结转移）和N3（7个或7个以上区域淋巴结转移）。
EUS有助于判断肿大的或有恶性表现的淋巴结，进而有助于cN分期的判定。虽然增强CT和PET-CT检查可以用来评估局部淋巴结转移情况（cN ），但是，第八版TNM分期中指出：单纯靠CT和PET-CT检查手段很容易出现假阳性结果。在评估局部淋巴结转移方面，CT和PET-CT不是最佳的。
对于T分期较早的（pT1）胃癌来说，PET-CT对淋巴结转移情况的判定效能有限，主要因为早期胃癌淋巴结转移和远处转移率低，同时PET-CT假阳性率高。
在cM分期方面：基于影像学检查发现有远处转移（包括腹膜转移）则定义为cM1。通过诊断性腹腔镜探查、或腹腔冲洗液证实存在的腹膜转移则认为是远处转移阳性。特别强调：在诊断性腹腔镜探查发现肉眼可见的转移灶，则被定为cTcNcM1（临床Ⅳ期）。
然而，诊断性腹腔镜探查未发现明确的转移灶，是腹腔冲洗液肿瘤脱落细胞阳性，则被定为cTcNpM1（病理分期Ⅳ期）。对于晚期胃癌、临床T3或N＋的患者，应该考虑行腹腔镜下分期及腹膜冲洗。
这一点NCCN指南也明确指出。增强CT检查在判断cM分期时有一定的意义。PET-CT检查可以发现通过CT检查遗漏的转移灶。MRI不是常规检查手段。
3.新增胃癌ypTNM分期：
近年来，随着新辅助化疗的不断兴起，其临床价值也得到了初步证实。但是，在对这类患者进行分期时，我们一直沿用pTNM分期系统，尚没有专门的新辅助治疗后的肿瘤分期系统。因此，为了满足临床需求，在第八版中，也重点提出了ypTNM分期系统。见图3。
图2：第八版胃癌ypTNM分期对照
新辅助治疗后的病理反应评估应包括对切除的标本大体肉眼检查和显微镜下检查。显微镜下，治疗有效体现在恶性上皮细胞被致密的纤维化组织或者纤维炎性组织代替。
ypT分期判断主要决定于残存肿瘤细胞位于胃壁的最深层次。阳性淋巴结定义为至少淋巴结中含有1个残存肿瘤灶。对于行新辅助治疗的胃癌病例，术后病理报告应该体现ypT和ypN。
如果怀疑有远处转移，也应将转移灶送病理检查进一步明确，在M分期上应该为ypM1。如果影像学等检查显示远处转移，但是没有病理学依据，则记录为cM1。
4.病理分期的变更
第七版分期虽然将N3期分成了N3a期和N3b期，但是并没有纳入TNM分期系统。由于Sano等通过对来自于全球15个国家的大数据进行生存分析发现，N3a和N3b两个亚组的患者其生存期存在显著差异。
因此，第八版分期系统中，将N3a和N3b两个亚群单独列出，并纳入了TNM分期系统。由于更新，导致胃癌患者分期分布也出现了改变，各组的生存曲线之间的差异也更为明显。主要体现在以下7个方面：
（1）将原来的T1N3M0（ⅡB）更改为T1N3aM0（ⅡB）和T1N3bM0（ⅢB）；
（2）将原来的T2N3M0（ⅢA）更改为T2N3aM0（ⅢA）和T2N3bM0（ⅢB）；
（3）将原来的T3N3M0（ⅢB）更改为T3N3aM0（ⅢB）和T3N3bM0 （ⅢC）；
（4）将原来的T4aN3M0 （ⅢC）更改为T4aN3aM0（ⅢB）和T4aN3bM0（Ⅲ C）；
（5）将原来的T4bN3M0 （ⅢC）拆分成T4bN3aM0 （ⅢC）和T4bN3bM0（ⅢC ），分期不变；
（6）将原来的T4aN2M0和T4bN0M0由原来的ⅢB期调整为ⅢA期；
（7）将原来的T4bN2M0由原来的ⅢC期改成ⅢB期。
从上可以看出，将N3细分为N3a和N3b，并且纳入pTNM分期标准，导致胃癌pTNM分期出现了很大的变化，分期更加细化。
这也表明，新版的pTNM分期更加准确，更能够比较精确判断患者预后，并对患者术后选择合理的治疗方案有重要的指导意义。见图4。
图4：两种不同版本的分期系统进行的胃癌分期
4a．根据第七版TNM分期系统进行的胃癌分期；
4b．根据第八版TNM分期系统进行的胃癌分期
（紫色部分为变更之处）
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