食管胃结合部腺癌的诊断与治疗进展（下）

4　消化道重建

根据第3版日本胃癌治疗指南，全胃切除消化道重建推荐手术方式依次为Roux－en－Y、空肠间置和双通路^[6]。2012年发表的包括全日本145所医院参加的问卷调查结果显示：95%的医师习惯采用Roux－en－Y吻合^[24]。近端胃切除术仅适用于T1N0期AEG。而近端胃切除术后可选择的重建手术方式有食管残胃吻合，空肠间置和双通路法。食管残胃吻合是临床上最常用的重建方法，但是单纯的食管残胃吻合可能发生反流症状，采取食管残胃前壁吻合可以在胃残端形成类似胃底结构^[25]。

另外，采取食管与残胃黏膜套入吻合也可以起到防反流效果。由于吻合器的广泛应用，管状胃－食管吻合被认为是一种理想的手术方式。上述两种消化道重建手术方式的关键点是要有足够的残胃量，因此，应该严格掌握手术适应证(T1N0期)。间置空肠是近年临床应用的手术方式，有研究结果显示：与食管残胃吻合比较，间置空肠在术后控制中、重度反流性食管炎的发生率方面更具有优势，间置空肠的长度以10 cm为宜^[26]。双通路方法是一种兼顾食物通过十二指肠通路的手术方式，术后上消化造影检查结果显示：绝大多数患者造影剂可以均匀排入十二指肠和空肠。但是上述研究结果远期临床优势有待进一步循证医学数据证实。

5　围术期辅助治疗

5.1　围术期化疗

2006年发表在新英格兰医学杂志上的MAGIC研究结果，奠定了新辅助化疗在局部进展期胃癌综合治疗中的地位^[27]。有关D₂淋巴结清扫术后辅助化疗可以提高患者生存的临床研究直至2007年发表ACTS－GS才得到验证。2011年该研究更新了患者5年生存时间的报告，口服替吉奥辅助化疗可以持续改善患者的远期生存^[28]。但是，该研究存在的问题是替吉奥单药辅助化疗未在ⅢB期胃癌患者中显示疗效。

随后发表的CLASSIC研究奠定了标准D₂淋巴结清扫术后XELOX双药辅助化疗在进展期胃癌治疗的地位，亚组分析结果显示：XELOX方案可以对ⅢB期胃癌患者带来生存获益^[29]。2014年ESMO报告了AIO FLOT4研究的阶段性结果，局部可切除胃及AEG术前新辅助5－氟尿嘧啶/奥沙利铂/多西他赛(FLOT方案)对比ECF方案^[30]。

其结果显示：FLOT组患者病理完全缓解率高达16.8%(ECF方案为7.2%)，近乎完全缓解率为39.5%(ECF方案为27.9%)。FLOT方案病理完全缓解率与Lauren分型密切相关(肠型为23.1%，弥漫型为2.9%)。较好的病理缓解率与较长的生存时间有很大的关联，Ⅲ期研究对象招募工作已经完成，生存数据有望在2016年或2017年发表。

国内的RESOLVE研究计划入组1 059例临床T4a/bN＋M0期可切除的胃癌患者，随机分成3组，A组：患者D₂淋巴结清扫术前行3周期SOX方案化疗，术后5周期SOX＋3周期替吉奥单药化疗；B组：患者D₂淋巴结清扫术后行8周期SOX方案化疗；C组：患者D₂淋巴结清扫术后行8周期XELOX方案化疗，主要观察3年无病生存时间，计划2017年3月完成入组工作。该研究的最终结果可以回答，相对于术后辅助化疗而言，标准D₂淋巴结清扫术前新辅助化疗是否具有生存优势。

5.2　术后同步放化疗

美国INT0116研究结果表明：在R₀切除和D₀～D₁淋巴结清扫术后进行同步放化疗相对于单纯手术而言，可以提高患者3年无复发生存率(49%比32%，P<>P＝0.05)^[31]。于2012年发表的10年随访结果证明：术后放疗可以持续改善患者的无复发生存率和总生存率，其原因可能是降低了因淋巴结清扫范围不足导致的局部复发率，从而改善了患者的总体生存情况^[32]。据此，美国国立癌症综合网络(NCCN)将术后同步放化疗纳入局部晚期胃癌D₀或D₁淋巴结清扫术后的标准治疗^[33]。

韩国的ARTIST研究是第一个比较了胃癌D₂淋巴结清扫术后同步放化疗与辅助化疗疗效的研究，由于招募患者的60%为ⅠB期和Ⅱ期患者，放疗组患者并未获得生存获益^[34]。2015年该研究的7年随访结果表明：有淋巴结转移和Lauren肠型胃癌患者可以从术后同步放化疗中获益^[35]。ARTIST－Ⅱ研究正在招募的研究对象是术后病理学检查有淋巴结转移者，其结果值得期待。

基于MAGIC研究结果，荷兰的三期临床实验CRITICS研究，选择Ⅰb～Ⅳa期共788例患者进行随机分组，所有患者接受术前新辅助化疗(ECC/EOC)3个周期后行根治性手术。术后随机分组，一组继续ECC/EOC方案化疗，另一组接受同步放化疗，放疗总剂量45 Gy/25F，联合每周顺铂及每天卡培他滨化疗。2016年5月报道的研究结果显示：两组患者的总生存率比较，差异无统计学意义：术后化疗组5年生存率为41.3%，术后放化疗组为40.9%^[36]。

笔者发现该研究中84%的患者完成了术前新辅助化疗，术后辅助化疗的完成率仅为46%，术后放化疗组55%的患者完成了治疗计划。主要毒性反应为血液学毒性(44%比34%，P<>P<>

5.3　术前新辅助放化疗

2015年荷兰CROSS研究的长期随访结果发表。该研究旨在探讨局部进展期食管癌或AEG(占全部入组患者的80%)术前采取卡铂和紫杉醇联合放疗能否改善患者的总生存情况。术前接受放化疗患者的中位生存时间为43.2个月，单纯手术组仅为27.1个月^[37]。符涛等^[38]报道的了D₂淋巴结清扫术前放化疗与术前化疗比较的回顾性研究，初步结论提示术前放化疗可以改善AEG患者预后，放化疗的毒副反应在可控范围。国内周志伟组织了局部进展期胃癌术前放疗的多中心随机临床研究，将同步放化疗前移可以部分解决患者的耐受性问题，期待该研究在不久的将来可以获得预期结果。

6　结语

AEG的发病率呈现上升趋势，在国内尤为明显。Siewert分型是国际上广泛使用并为学术界所接受的AEG分型体系。基于JCOG9502研究结果，Siewert Ⅱ型或Ⅲ型(侵犯食管<3>₂淋巴结清扫术后XELOX辅助化疗可以改善ⅢB期患者的远期生存情况。术后辅助放化疗可以改善接受R₀，D_0/1淋巴结清扫术患者的预后；对于接受D₂淋巴结清扫术的患者，术后放化疗可能使淋巴结阳性患者生存获益。术前新辅助化疗以及新辅助放化疗能否改善接受D₂淋巴结清扫术患者的远期生存情况尚待随机化临床研究结果证实。