钟鸣教授就腹腔镜辅助直肠癌手术问题答网友提问(三)

本文原载于《中华外科杂志》2017年第1期

问题8　在预防吻合口瘘方面您有哪些经验？

钟鸣教授：吻合口近端的结肠或小肠造瘘，严格定义上只有两种，一种是临时的，一种是永久的。对于临时性造瘘(我们现在称为预防性造瘘)，我认为当肿块最大径>3 cm、有糖尿病病史、手术时间>3 h，而且我们自己感觉心里有点不踏实时，就做造瘘。另外，就是吻合口有没有张力，如果整个乙状结肠在骶前的位置正常没有张力、没有糖尿病病史、肿块不大的，可以不做预防性造瘘。现在很多专家关注到了吻合口这部位的肠管微循环的问题，如果大家能够找到一个很好的方法去判断吻合口微循环状况，又可排除张力问题和糖尿病病史，那么出现吻合瘘的概率不高。美国前两年已经有报道，利用吲哚蓝技术观察吻合口微血管血运问题，我们国内也在逐渐开展这方面的研究。有关低位直肠癌要不要造瘘的问题是个很大的课题，如果大家有兴趣的话，我们可以成立一个多中心的研究，来判断哪些患者要做预防性造瘘，哪些不需要。如果把这个问题解决了，有一个很好的评分标准来判断中低位直肠癌手术之后要不要造瘘，是对结直肠外科的一大贡献。

问题9　对于预防乙状结肠瘘有何技巧？

钟鸣教授：乙状结肠癌如果发生瘘了，我觉得主要是张力问题。我们在打完吻合剂之后，一般在吻合口的3点钟和9点钟位置，用线将吻合口上下两个肠管做一个8字缝合，我称之为减张缝合。乙状结肠切除之后，靠近直肠这段肠子向盆腔方向有一个回缩的力，乙状结肠的上端向降结肠的下段有一个牵拉的力，这两股力一拉，骶胛处的张力最大。如果吻合口做在左侧髂血管的上面，这个时候吻合口的张力很大，我们一定要注意减张的问题。

问题10　回肠造瘘还纳时机及注意事项。

钟鸣教授：对于低位直肠癌来讲，回肠造瘘还纳有3个时机：第一个是术后2周，如果吻合口长好了，2周就可以还纳。第二个是患者整个化疗全部结束后，患者不用再做进一步的辅助治疗时，可以把造口还纳回去，使患者真正恢复到术后的康复状态。第三个是术后3个月，有些患者对于长时间的回肠造口很反感，对于这些患者，有时候我们会在术后3个月给患者做一个还纳手术，这个时候要注意最好不要影响患者辅助治疗的时间，也就是说，化疗已经做了4个或5个疗程后，我们选个窗口期把造口还纳，还纳之后患者的下一次化疗会推迟2~3周再做。在还纳之前，不管是哪个时间段，我们一定要判断瘘确实长好，或确实没有瘘的情况下，我们才能做还纳手术。