本次讨论非常精彩！由此问题也引申出有关结肠癌辅助化疗中FU使用方法的大讨论，想看以陈功医生和张煜医生为主的群内医生们如何相爱相杀？小编马上带您一探究竟！
阙丽琳医生：@陈功医生我一个熟人，已经手术，直肠癌术后分期是T4N1M0，手术记录没有描述到环周切缘的情况，病理报告取9枚淋巴结，其中一枚阳性，这种应该同步放化疗还是就只做辅助化疗呢？
郎中（昵称）：直肠癌还是推荐同步放化疗。因为淋巴结清除不足，清扫也有淋巴结阳性，若影像提示还有增大淋巴结，那也不算R0切除，此外T分期较晚，因此有强的同步放化疗指针，后期再行辅助化疗。
张煜医生：其实，现在很多地方医院放疗科都没有，或者患者连同步放化疗费用都负担不起，能做手术就不错了。其实我一直就觉得国内应该多研究结肠癌辅助化疗的RoswellPark方案和FLOX方案。预估几千元就可以完成结肠癌全部辅助化疗，极其简单方便，疗效也不逊色于常规化疗。并且也许提升5-FU bolus剂量可以增加疗效。
陈功医生：@张煜医生，和您有点不同意见，我倒觉得基于RoswellPark的FU 推注方案应该淘汰掉，因为毒性大。事实上目前美国也在逐步减少它的使用。5-FU 在胃肠癌的基本使用原则目前的大致情况是尽量减少推注，而改用持续静脉输注（泵注）。临床上也不会增加太多费用，就是一个PICC管的费用和每疗程一个输液泵的费用，但减少了医院就诊次数及相关开支。
陈功医生：@阙丽琳医生如果已经做完手术的直肠癌，考虑是否辅助放化疗最重要的参考因素我认为是这几个：1.肿瘤距离肛门的位置，位置越低，放疗的必要性也越大；2.术前的影像学特征，局部危险度分级（比如按ESMO指南分到什么程度），分级越高，越需要放疗；3.术后病理情况；4.手术医生的手术水平。5.手术方式：LAR术式的，能不放疗就尽量不放疗。
张煜医生：@陈功医生我持不同意见，事实上不光是经济问题，我认为该方案也许有更好的前景。1、关于毒副作用。bolus 5-FU 最主要的毒副作用是腹泻，但这是对于白种人，而黄种人发生腹泻的几率更低。比如同样剂量的开普拓和S-1，白种人使用后腹泻的几率远高于我国。我们既往也曾bolus偏大剂量，例数不多，但没有严重不良反应。2、Rosewell方案中5-FU 的剂量强度只有600mg/m2每周，远低于FOLFOX4或FOLFOX6，那可是1400mg/m2每周。但是取得的生存期获益是类似的。
陈功医生：还不止，blous FU 的毒性更重要的是骨髓抑制。你已经看到推注的缺点，那就是剂量根本上不去，毒性太大。
以明（昵称）：5-FU 是细胞周期特异性的，有时间依赖性，似乎还是持续输注效果好点，而且半衰期很短。
陈功医生：FU是靠AUC来决定疗效的，AUC取决于两个因素，Cmax和Time，推注只能带来更好的Cmax，但代价就是毒性，但Time更关键，所以，目前持续输注是主流。可以说，除了口服FU 的开发，把推注改为输注是FU 使用的另一个里程碑。这就是FOLFOX/FOLFIRI方案设计的主要思路：靠推注部分的FU 来迅速达到Cmax，然后靠CIV部分的FU 来维持稳态浓度并延长时间。而且，为何从标准的FOLFOX方案改为mFOLFOX6，主要改动就是减少推注FU 的量而增加CIV的FU 剂量，也是为了减毒、增效。
王东亮医生：关键问题还是疗效，FU 是周期特异性药物，只有延长作用时间才可以获得更好的疗效。从近些年间的指南推荐也可以看得出来一点点端倪，从FOLFOX4到mFOLFOX6 主要强调的就是CIV的量，可以发挥5-FU 的特性，包括HAI也是一样，不是匆匆忙忙注射完就可以的，要维持药物的剂量在一定时间内。
张煜医生：你们说的都是理论。但现实是，Rosewell方案的bolus在术后辅助化疗中不足FOLFOX一半的5-FU 用量，但取得了几乎一致的生存期获益。这是III期大型随机对照试验，请问怎么解释？?@陈功医生 我承认推注5-FU 有缺点，并在白人中证实。但我迄今为止没有看到强有力的文献来证实bolus在中国人中的毒副作用。而至于骨髓抑制，我想大多数人都有经验，白细胞下降并不是我们需要担心的问题。
陈功医生：@张煜医生?我给您看一组数字，您说的没错，提高剂量可以提高疗效，但问题就是FLOX或RP方案提高剂量的空间已经很低了。?在辅助化疗方案的研究里，FLOX方案没有作出OS的统计学差异，尽管DFS有优势。只有FOLFOX有DFS和OS的差异。辅助化疗的安全性是特别重要的，尤其在疗效很小的时候，就更加突出了。
张煜医生：?@陈功医生这些数据以前看过，我只是认为很有可能在国人中腹泻的几率会更低。FLOX应该有OS差异。
陈功医生：OS一直没做出差异，所以，直到今天为止，NCCN的辅助化疗推荐，FOLFOX是一类、首选，FLOX才是一类。这种推荐上的差别，应该就是考虑了疗效和安全性的综合了。
张煜医生：
xelox对比静推5-FU， 5年OS 77.6%对比74.2%；FLOX对比5-FU ，5年OS 80.3%对比78.3%。这就是最大型III期临床研究的统计学差异。@陈功医生?我认为您说的都是对的。只是，我依旧坚持，存在一定的机会，FLOX在国人中也许副反应更低，也许能提高些bolus剂量，也许能提高生存期。
陈功医生：@张煜医生?NSABP C07的5年OS获益是没有统计学差异的，DFS有差异，也不能拿绝对数来做研究之间的对比。07/08年时，MASIC和C07两个研究的OS获益都没达到，所以那时的推荐，两个方案都是1类证据，没有说谁首选。2015年MOSAIC研究10年随访结果出来，OS获益显著，所以，获得“首选”推荐，而直到今天，C07都没有报道过OS获益有显著性。2011年C07报道了8年随访结果，OS是没有显著差异的。
张煜医生：@陈功医生是的。我也经验很少，想尝试但未得到正式批准。如果真的毒性不大，我会考虑尝试加量bolus再观察。
陈功医生：但我们的经验是mFOLFOX6是最好的，我们现在不用完全推注。骨髓、腹泻毒性都是值得注意的。FLOX，RP、MAYO等方案，以及mFOLFOX6的推注部分也是减少的，而且我的患者在FOLFOX治疗中如果出现严重骨髓毒性，我第一个就是删除推注5-FU 或把推注的部分加到CIV里。
张煜医生：明白了，谢谢@陈功医生！再提一些观点，第一：HNPCC肠癌术后不应进行任何辅助化疗，哪怕是III期，因为无法获益。第二：在肝硬化合并结肠癌患者中，术后辅助化疗需要特别小心，奥沙利铂不建议使用。因为可能会显著增加并发症。第三：即使无肝硬化患者，奥沙利铂在罕见情况可能会导致门脉高压，导致胃食管胃底静脉显著曲张及脾大，一定可能性出现消化道大出血。
陈功医生：肝硬化的情况我同意@张煜医生的观点，虽然没有trial，但奥沙利铂会引起“蓝肝”，主要是肝窦静脉阻塞淤血，猜测会加重肝硬化。III期HNPCC的情况倒是值得商榷，既往的研究都没有单列这类lynch综合征（MMR胚系突变）的情况，如果单纯看MMR突变与疗效的关系，奥沙利铂依然可以获益的。目前MMR突变与化疗疗效的主要关注点是FU单药。在欧洲研究里亚组分析甚至发现，MMR突变的III期肠癌，FOLFIRI也许也是有效的。所以，总体来说，如果是III期，即使是lynch，我还是会推荐FOLFOX/XELOX辅助化疗的。但这类患者的最佳模式确实值得探讨，比如检查点抗体免疫治疗也许更合适。
张煜医生：@陈功医生晚期lynch结肠癌可以从化疗获益。但依据欧洲一项回顾性分析结果，纳入约200多例HNPCC肠癌，辅助化疗无论选择哪种方案，生存期都没有改变。虽然是回顾性分析，但已经是能找到的可供分析的证据。因此认为没有什么意义。
群内的老司机这么多，你们知道吗？大家都说受益匪浅！
直肠癌术后考虑是否辅助放化疗的参考因素：1.肿瘤距离肛门的位置，位置越低，放疗的必要性也越大；2.术前的影像学特征，局部危险度分级（比如按ESMO指南分到什么程度），分级越高，越需要放疗；3.术后病理情况；4.手术医生的手术水平。5.手术方式：LAR术式的，能不放疗就尽量不放疗。
FU依靠AUC决定疗效，AUC取决于两个因素，Cmax和Time，推注只能带来更好的Cmax，但代价就是毒性，但Time更关键，目前持续输注是主流。
FLOX方案没有作出OS的统计学差异，尽管DFS有优势。直到今天，NCCN的辅助化疗推荐，FOLFOX是一类、首选，FLOX是一类。这种推荐上的差别，可能是综合考量了疗效和安全性。
HNPCC肠癌术后不应进行任何辅助化疗，哪怕是III期，因为无法获益；在肝硬化合并结肠癌患者中，术后辅助化疗需要特别小心，奥沙利铂不建议使用。因为可能会显著增加并发症；即使无肝硬化患者，奥沙利铂在罕见情况可能会导致门脉高压，导致胃食管胃底静脉显著曲张及脾大，一定可能性出现消化道大出血。
建议广大临床医生依据指南规范诊治患者，没有规范的可参考前瞻性研究、回顾性研究等，切不可随意施治！
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