另类心电向量图讲义8-室上嵴图形、早复征、Brugada波与大J波等VCG诊断（上）

第八讲 室上嵴图形、早复征、Brugada波与大J波等VCG诊断

 

关键词   终末向量 心电向量图  室上嵴图形 J波  早期复极综合征 

Brugada波

 

终末向量异常心电图（ECG）是指ECG的QRS终末部分形态、电压或时限异常。常见终末向量异常ECG包括：各种束支与分支传导阻滞、终末传导延缓、室上嵴图形（crista  pattern，CP）、早期复极综合征(early repolarization syndrome，ERS)、Brugada波。本文着重讨论束支分支传导阻滞及终末传导延缓以外部分终末向量异常的ECG和VCG特征，并试图解释其产生机理如下：

1  室上嵴图形

CP又叫假性“右束支传导阻滞”（right bundle branch block, RBBB），属于正常变异^[1,2,3,4]，多见于青年、儿童（约占5%），是由室上嵴除极延迟所致。由于室上嵴位于右心室范围内，因此不少心电图机自动诊断把CP诊断为“右室传导延迟”。

1.1     CP的ECG表现

①  V₁和/或V₂导联呈rSr’型，r’通常低于r。②V₁导联QRS

通常＜0.08秒。③I、V₅、V₆导联的S波＜0.04秒。④V₁导联多无ST-T改变。要注意与不完全性右束支阻滞（incomplete right bundle branch block, IRBBB）鉴别^[1]。 如果加做上1、2肋间层面的胸导联（分别把常规胸导联电极向上移动1、2肋间）ECG，V₁～V₃导联常常可见电压较高的终末r’（R’）波,往往r’>r^[4、5]。

1.2        CP的产生机制与VCG特征   

心室基底部包括室间隔基底部、左、右心室基底部、室上嵴与肺动脉圆锥等多个部位，是心室最后除极的部位。其中，室上嵴除极发生在心室除极的最后阶段。正常心室基底处除极形成综合向量指向左后，其ECG的V₁导联无终末r’ 波,部分室上嵴发生除极延迟时ECG可出现rSr’型QRS波群图形^[1，2,3]。

室上嵴部除极相对于其他部位延迟，除极时无其他向量对抗，使该处除极产生一个指向前为主、稍偏左或偏右、偏上或偏下的终末r’向量，从而在VCG横面QRS环，特别上1、2肋间层面VCG（按Frank导联做完VCG后，把胸部电极分别向上移1或2个肋间，各做一次VCG而得）的横面QRS环出现一个明显的终末R’向量，其QRS环终末传导延缓时限＜30 ms，又不符合IRBBB的VCG特征。 其ECG表现为V₁、V₂和/或V₃导联出现一个终末r’（R’）波，电压一般＜0.2 mV，但也可以＞0.5 mV，甚至＞1.0mV以上，特别在上1、2肋间的V₂导联电压最高^[4，5]。

下面通过图片了解CP的ECG与VCG有哪些特征性改变。   

图1  室上嵴图形的心电图与向量图－1

图1的QRS时限0.10 s，V₁导联呈RSr’型，r’＜0.04 s，Ⅰ、V₅导联的S波及aVR导联的R波时限约0.04 s，但相对前半部不算增宽，符合CP诊断标准。

该图右上方为常规Frank导联VCG的横面QRS环，呈肾形、CW运行，终末向量在右后，终末传导延缓时限约22ms。右下方是上1肋间层面VCG（对应常规ECG的V₁～V₂导联）的横面QRS环，也呈肾形、CW运行，其终末向量跨过X轴在右前形成类似RBBB的终末附加环，这是构成ECG的V₁导联的终末r’波的向量，电压约0.07 mV（4 mm×1 mV/60 mm）。由于该QRS环的终末传导延缓时限仅26 ms，不符合RBBB要求终末传导延缓＞30 ms的特征，所以考虑是CP的VCG改变。这样其左边的ECG自然诊断CP。  

从VCG角度来说图1 ECG的V₂导联也应该有终末向量R’，实际却没有，考虑与导联体系和/或电极位置不准确有关。

图2  室上嵴图形的心电图－2

图2为感冒发热患者（女性，28岁）ECG，临床无其他疾病。该图心率107次/min，QRS时限92 ms。常规ECG除V₃、V₄导联T波切迹外，无其他异常，上1肋间V₂导联有电压约0.1-0.15mV的终末r’波，而上2肋间V₁～V₃导联则有≥0.2 mV的终末R’波，其中V₂导联R’波电压达到0.6 mV，V₁、V₂导联r’>r，极易与非典型的IRBBB^[1]混淆。虽然V₁、V₂导联的终末R’或r’波时限达到0.04 s，但Ⅰ、V₅导联的S波与aVR的r波时限均＜0.04 s，不符合IRBBB的ECG特征。

图3  室上嵴图形的心电图－2的向量图

      图4  室上嵴图形心电图2-正交心电图

图3是图2患者三个层面VCG的QRS环。其常规导联及上1肋间层面QRS环终末向量局限在右后上，由右后上向O点方向运行，终于O点或O点附近，无前向力，也无向后反折的向量。上2肋间层面QRS环终末向量则在右前上，并由右前上向下偏后方向缓慢反折运行，出现了约0.08mV（6.5 mm×0.25 mV/20 mm）的前向力，故其对应层面上1肋间ECG的V₂导联有约0.1-0.15mV的终末r’波。

VCG的上2肋间层面QRS环有电压较低的终末前向力，即终末R’向量，与该层面的正交ECG叠加图（图4）的Z轴有电压较低的终末r’相对应，同时与上1肋间ECG的V₂导联相对应。所以上1肋间ECG的V₂导联有终末r`波是由对应于上2肋间层面VCG的QRS环有前向力，并有由前上向下偏后方向反折运行的终末向量投影于V₂导联轴正侧所形成。由于上2肋间层面VCG仅对应ECG的上1肋间V₁、V₂导联电极所在的层面，所以它仍然没有反映出ECG上2肋间V₁～V₃导联较高电压的终末r’（R’）波的VCG特征，如果能再加做更高一个肋间层面的VCG（第2肋间间隙层面无法放置左右腋中线的A、I电极），其横面QRS环的跨过X轴前面的终末R’向量电压会更高，才能如实反映与ECG上2肋间V₁～V₃导联较高电压的终末r’（R’）波的VCG特征。  

如何理解常规导联及上1肋间层面横面QRS环无终末向量R`向量，而上2肋间层面横面QRS环有终末R`向量？作者认为与VCG电极所面对的心肌除极所产生的向量方向、电压有关。

因为正常人VCG的终末向量指向后方，轻度偏左或偏右，向上或向下^[1]。也就是说在横面的右后方或左后方，所以常规ECG的V₁、V₂导联无终末R`波。当室上嵴处除极延迟ECG可出现rSr`型QRS波群图形^[1，2,3] ，即室上嵴等心室最后除极处局部除极延迟，产生指向前上为主的终末向量时，使其投影在对应层面ECG的V₁、V₂导联轴正侧，这样ECG才会出现像RBBB那样出现终末R`波。

本图常规Frank导联与上1肋间层面VCG横面QRS环均没有终末R`向量，而上2肋间层面才有约0.1-0.15mV的终末R`向量。该如何解释？作者认为与该层面VCG胸导联电极（主要E电极）面对的心肌除极产生的终末向量指向有关。该层面VCG的E电极相当ECG的V₂导联电极，其下面正是室上嵴、肺动脉圆锥及右室流出道部位，这样该处心肌延迟除极产生较明显的指向前上的电偶（电动力）自然在对应层面ECG的V₁、V₂导联反映出来，可能还与心室基底其它部位除极的产生前向力起叠加作用 ，使其产生较明显的前向力。待该处除极结束后由于心室其它处早已除极结束，其QRS环就会迅速回复到0电位处，其前向力自然向后反折回到O点，从而使其终末R`向量靠前并向后反折而形成一个终末R’向量。

有资料报告符合CP诊断的60例，其VCG有46例正常，其QRS终末向量在横面均位于右后象限^[3]，就是不了解常规VCG电极放置比正常ECG的V₁、V₂导联电极低一个肋间的缘故。故CP患者做VCG时宜加做上1肋间层面（第四肋间）、甚至上2肋间层面的VCG才能真实反映出其VCG特征。

通过图2、3的ECG与VCG特征分析，ECG上1肋间V₂导联和上2肋间V₁～V₃导联的终末r’（ R’）波是否也可诊断为CP？我们认为可以。因为ECG特征、形成机制是完全一样的^[5]，是由室上嵴除极延迟形成指向前上并向下向后反折的终末向量所形成。

作者有关大J波研究^[4] 的对比病例及胸导联ECG终末R’产生机理研究^[5]的CP资料显示：51例大J波研究对比病例中，常规胸导联及下1肋间胸导联ECG的V₁～V₃导联均无终末R’波，其上1、2肋间胸导联的V₁、V₂和/或V₃导联可以出现右束支样终末R’波，而且上2肋间胸导联终末R’波的出现率与电压均比上1肋间胸导联高。其上1肋间胸导联V₁、_、V₂有终末R’波者分别占7.8%(4/51)、9.8%（5/51），而上2肋间胸导联V₁、V₂有终末R’波者占29.4%(15/51)、23.5%（12/51）。16例明确CP的ECG，其上1、2肋间层面胸导联从V₅R-V₆共9导联终末R’波的出现率与电压也比常规导联高，而下1肋间胸导联终末R’波的出现率则明显降低。所以这种仅出现在上1、2肋间V₁～V₂导联的终末r’(R’)波同样属于CP的范畴。  

2  早期复极综合征

2.1  ERS概念与ECG表现       

ERS是一种常见的ECG变异，其ECG表现为相关导联出现ST段凹面向上抬高伴J波。1986年苏联学者Ckopoбaдтый根据ERS胸导联J波分部，可将其分为3型^[6]：第Ⅰ型特征性改变主要出现在V₁～V₃导联；第Ⅱ型特征性改变主要出现在V₄～V₆导联；第Ⅲ型主要特征性改变出现在V₁～V₆导联。

目前ESR的产生机制还不是很明确。有学者^[7-9]认为是心室全部去极化之前，部分区域的心肌提前开始复极，产生向前下偏左的向量，故在ECG上表现为相应导联的ST段抬高伴J波出现；也有学者^[4，9]认为是由心室基底部最后除极产生的终末向量所形成。本文将通过ERS的VCG特征进一步阐明作者的观点。

2.2  ERS的VCG表现  

迄今为止，还没有关于ERS的VCG诊断的系统报道。作者通过多年观察发现ERS典型的VCG特征是：其横面QRS环的终末向量呈S形、反2字形，尖角反折形、半圆形或椭圆形，其S形的下凸、尖角反折的尖端、凸向左前的半圆形或椭圆形左前的凸面一般指向左前约+20°～+60°，这样投影在V₃～V₅导联形成典型的J波。其次，S形或反2字形的下凸、尖角反折的尖端、圆形或椭圆形的最左的凸面以后十几毫秒的泪点疏密程度与T环对比均明显稀疏。所以，认为整个S形、尖角反折形、圆形或椭圆形部分的向量均属于QRS的一部分，即整个J波都是QRS波的一部分，J波顶点并不是QRS波终点。

由于不同患者VCG的终末向量所出现的方位、前向力与左向力的大小不同，因此会表现出不同类型的ERS特征。通常ERS的终末向量主要出现在左前上或左前下，其横面终末向量必须在左前，其形态或呈S形、反2字形，或呈尖角反折形、半圆形或椭圆形，S形或反2字形的下凸、尖角反折的尖端、圆形或椭圆形的最左前的凸面点均指向左前，该点之后部分终末向量必须向右、向后偏下方向反折，这是形成R`或J波的关键。当QRS环终末向量出现在左前下时，其ECG除V₃～V₆导联有ERS特征性改变外，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也有特征性改变，常见R波降支根部切迹或粗钝；QRS环终末向量出现在左前上且偏左明显者，Ⅰ、aVL、V₄～V₆都可以出现典型的J波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无明显特征性改变；QRS环终末向量出现在左前上且偏前明显，随着前向力与左向力比值增大，出现J波的导联会向右侧导联扩展，以致 V₁～V₆导联均可以出现不同程度的J波或终末R’样波。前向力越大V₁～V₃导联的右束支样R’波电压越高，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也无特征性改变。如果QRS环终末向量向前，略偏左或偏右，就会仅在V₁、V₂和/或V₃导联出现J波或类似CP。其ST凹面抬高程度则与QRS环不闭合程度、Q-J向量大小有关。

此外，胸部不同层面VCG各面的QRS环形态、大小有一定差别，个别差别很明显，特别终末向量的形态、方位、电压，Q-J向量的方位、电压有较大差别。ECG的V₁、V₂导联有右束支样终末R’或所谓J波者，不同层面VCG的终末向量的形态、方位、电压及Q-J向量方位、形态、电压有较大差别^[4，5]。

下面通过图片逐一解析Brugada波ECG和VCG的特征性改变。

图5 ECG的QRS时间为100 ms，Ⅰ、aVL、V₃～V₆导联ST段呈斜上型或凹面向上型抬高0.05～0.25 mV，V₃～V₆导联有明确的J波，胸导联QRS过渡区右移，Ⅱ导联R波降支根部粗钝，符合II型ERS的ECG特征。

上1、2肋间层面ECG的胸导联QRS同样出现过渡区右移，V₁～V₆导联ST短凹面抬高更明显，其中V₂～V₄导联凹面抬高达到0.25-0.35mV，V₂～V₆均有明确J波，J波出现部位介于II型至III型ERS之间。

图5   早期复极综合征心电图与向量图-1 

图6   早期复极综合征心电图与向量图-1 -上1、2肋间VCG

图5的VCG显示QRS环终末向量在左前偏下，横面QRS环终末向量呈典型的S形，前向力>左向力。整个终末S形向量泪点密集程度远比T环稀疏，S形下凸指向左前约50°，前向力电压约0.26 mV(21 mm×0.25 mV/20 mm)，ST向量或O-J向量横面在左前约+72°方向，电压约0.16 mV（13 mm×0.25 mV/20 mm）这是形成V₃～V₆导联ST段凹面抬高与J波的原因；额面终末向量在左下，呈尖角形反折，尖端指向左，左向力约为0.175 mV，O-J向量在左下约+12°，电压约0.062 5 mV（5 mm×0.25 mV/20 mm），这是Ⅰ、aVL导联出现ST段凹面抬高及I导联J波的原因。由于终末向量的下向力电压很小，因此在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的J波就不明显，ST段无明显抬高。

图6是图5上1、2肋间层面的VCG，其横面QRS环、终末向量、Q-J向量的形态、电压有较大差别。如横面，常规导联VCG的终末向量前向力约17mm（0.21mV），Q-J=12mm(0.15mV)，指向约+72度；上1肋终末向量前向力约21.5mm(0.26mV)，Q-J=19mm（0.23mV），指向约+78度；上2肋间终末向量前向力约15mm

(0.18mV)，Q-J=14mm（0.175mV），指向约+64度。

注意：整个QRS环S形终末向量与ECG整个J波相对应部分向量泪点仍然较稀疏，与泪点密集的T环不同，故其ECG的所谓J波的顶点并不是QRS波的终点，即J波降支根部才是QRS波的终点。因此，有理由认为ERS中的J波并不是J点抬高所致。也就是说，所谓J波实际就是心室最后除极所形成的终末向量。

图7的ECG常规导联QRS时限92 ms，Ⅰ、aVL、V₁～V₆导联ST段呈凹面向上抬高0.05～0.2 mV，Ⅰ、aVL、V₁、V₃～V₆导联有明确的J波或r’波，过渡区明显右移，V₁、V₂的r’波时限＜0.04 s。符合Ⅲ型ERS的ECG特征。 上1肋间胸导联ST段呈凹面向上抬高程度稍小，但V₁的终末r’波电压增高0.1mV，V₂导联也出现电压约0.35mV的终末r’波。上2肋间胸导联ST段呈凹面向上抬高程比上1肋间有小一些，其V₁～V₃导联均有终末r’波，电压约0.25-0.3mV，上1、2肋间V₂、V₃导联终末r’波时限稍宽，达到0.04s。

图7  早期复极综合征心电图与向量图-2 

图7三个横面QRS环呈略偏的椭圆形，CCW运行，QRS运行时限为92～96 ms，均有终末r’向量，其中常规Frank导联QRS环的终末向量呈典型S形，S形下凸指向左前约+28°。终末向量前向力0.08 mV(3.5 mm)，左向力0.15 mV(6 mm)，这是形成V₄～V₆导联J波的基础。上1、2肋间终末向量也指向左前，呈反折重叠的尖形与圆弧形，前向力分别约为0.03 mV(2.5 mm)、0.125 mV(5mm)，左向力分别为0.16 mV(6.5 mm)、0.14 mV(5.5 mm)。上2肋间终末向量明显靠前，这是上1肋间层面ECG的V₁～V₃导联有明显终末r’波、V₄～V₆导联也有J波的原因。三个层面横面ST向量或O-J向量分别在左前+45°～+30°方向，电压为0.1～0.125 mV，所以V₂～V₆导联ST段均有不同程度的抬高。

额面终末向量在左上，呈椭圆形，终末部分稍向右反折，左向力0.15 mV(6 mm)，这是Ⅰ、aVL导联出现J波的基础。

本图同样显示与各层面胸导联ECG的J波相对应的QRS环终末S形向量后面部分，即终末反折向量的顶点或圆弧形左突处之后部分向量泪点仍然较稀疏，也说明整个J波属于QRS的一部分。而且其终末向量除了在左前上外，逐渐向右下或右后下方向反折，没有反折就没有终末J波或r’波。

图7中ECG的各层面的终末r’波时限≤0.04 s，上1、2肋间V₂、V₃导联r`≥r，但其VCG横面QRS环终末向量在左前，没有在右前形成附加环，终末传到延缓时限分别为22～24 ms，＜30 ms，不符合IRBBB的VCG改变，与一般CP的终末r’波没有明显差别。

图8  早期复极综合征心电图与向量图-3  

图8是男性28岁健康体检记录的ECG与VCG，临床未发现特殊疾病。

ECG的QRS时限0.10秒，V₁～V₆导联ST段凹面向上抬高0.05～0.2 mV，V₄～V₆导联有一般ERS的典型J波，V₁～V₃导联有明显的终末R`波。V<sub>1</sub>～V<sub>6</sub>导联的QRS与图7的ECG上1、2肋间相似，所不同的是V<sub>1</sub>～V<sub>3</sub>导联的终末R`波电压明显增高， V2的R`电压达到1.0mV，R`>R，R’波时限达到0.03-0.04 s，与IRBBB的心电图特征相似。但是其Ⅰ、V₅导联无增宽的S波，aVR呈rS，故考虑III型ERS较为合适。

图8右边VCG分别是常规Frank导联及上1肋间层面VCG的横面QRS环。两个QRS环均呈近似圆形，但环体在各个方位上的面积、终末向量形态、前向力显著不同，其初始向量都指向右前，终末向量在左前，终末传到延缓时限约18ms。常规导联QRS环终末向量呈尖角形或称反2字形，其反2字形向量下突的尖端及上1肋间QRS环终末向量反折扭结处的最前端分别指向左前约43°和63°，终末向量前向力分别为0.137 5 mV、0.437 5 mV，左向力分别为0.15 mV、0.087 5 mV。表现出常规导联终末向量前向力＜左向力，上1肋间层面终末向量前向力明显＞左向力。这就是造成V₁～V₃导联终末R’波电压明显增高的原因。其O-J向量均指向左前+60°，电压约0.125 mV（10mm/80mm/mV），故V₁～V₆导联均呈凹面抬高。

常规Frank导联横面QRS环呈尖角形或反2字形终末部分向量左前尖端部分投影在V₄～V₆导联轴正侧，使V₄～V₆导联出现矮的J/r’波。由于该终末向量的前向量仅0.125 mV(5 mm× 1 mV/40 mm)，单做常规导联VCG，自然无法解释V₁～V₃导联高R’波的VCG特征。因为常规VCG的胸部电极均放置在第5肋间层面，比ECG的V₁、V₂导联电极分别放置在第4肋间胸骨旁两侧低1个肋间。这样常规导联横面VCG自然反映不出ECG的V₁、V₂导联明显终末R’波的实际向量了。故遇到这样的ECG，需要加做上1肋间层面的VCG。

前面已经讲到这幅图左胸导联呈典型的ERS特征，而右胸导联的终末R`波与IRBBB的终末R`波极其相似。但其VCG横面QRS环终末向量在左前，没有在右前方形成终末附加环，两个层面横面QRS环终末传到延缓时限仅约18ms，远小于IRBBB对终末传到延缓时限要求>30ms的要求，所以也不符合RBBB的VCG特征^[10] 。而且同一个的终末向量投影在不同的胸导联出现不同形态、电压的J波或终末R`波，只能都看成所谓的J波或大J波，诊断III型ERS较合理。

此外，其上1肋间横面QRS环相当ECG的V₁～V₃导联终末R’波顶点处之前的泪点运行仍然很快，顶点之后反折部分部泪点才逐渐变得密集，与初始向量前20ms相似，而且ECG的V₁～V₃导联的终末R’波顶点及终点与V₄～V₆导联所谓J波的顶点及终点基本在同一个时间点上（图上同一条竖线上），更说明其ECG终末R`波或J波的顶点不是J波的顶点，整个J波也属于QRS的一部分。这样一来，一向认为“J点之后的顿挫称为J波^[8]”的说法就值得商讨了。

通过图5至图8三幅较典型ERS的VCG分析，不难得出这样的结论：①ERS中习惯称之为J波的波，实际上与CP的终末R’波是一样的波，即都是在QRS范围之内、由心室基底部除极所形成的指向左前的终末向量所形成。②ERS的上1、2肋间V₁～V₃导联出现终末R’波，其对应层面VCG的终末传导延缓时限均＜30 ms，不符合IRBBB的VCG改变，而与CP无明显差别。③图7、图8两幅幅ERS的V₄～V₆导联所谓J波与V₁～V₃导联类似CP的终末R’波均由一个终末向量所形成，故可以认为ERS与CP的产生机制都是相同的，故可以称为III型ERS。

未完待续。。。。。。。。。。

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