儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）是一种具有遗传特征的原发性心电疾病，以运动或激动后出现晕厥、猝死为主要临床表现，多无器质性心脏病，好发于年轻人群，具有较高的致死性，因而了解和掌握CPVT的临床特点、治疗策略十分必要，本文将就CPVT得相关问题进行阐述。
1.概 述
交感神经系统的突然激活能使有心脏疾病患者产生一系列的致命性心律失常，这些心脏疾病既包括后天获得性疾病，例如心肌缺血和心力衰竭，又包括遗传性致心律失常性疾病，例如长QT综合征。而另有一些患者在无任何心脏结构及心电图异常的情况下，儿茶酚胺仍能诱发室性心律失常，这就是儿茶酚胺敏感性室速。
早在1975年Reid就描述了此病的临床现象， 1978年由Coumel等[1]报道了这类疾病不仅表现为室速、晕厥和猝死，还发现部分患者有家族聚集现象，但也有散发的病例。他们把具有这种临床特征的疾病称为儿茶酚胺敏感性多形性室速。Coumel总结的CPVT具有三个典型特征：①心律失常的发生与肾上腺素分泌增多（运动或情绪激动）有关；②心律失常发生时表现为典型的双向性室速，而在休息时心电图无明显异常；③心脏结构正常。
CPVT被认为是一种遗传性相关性心律失常，它的病理生理学机制已经越来越多的被阐明。
2.遗传学特征
目前的研究证明CPVT具有家族聚集现象，属于遗传性疾病，其遗传模式有两种：常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传。
2.1.常染色体显性遗传性儿茶酚胺敏感性多形性室速
1995年Leenhardt报道了第一个家族性CPVT，其表型分布符合常染色体显性遗传模式。Scan等对两个儿茶酚胺敏感性多形性室速的大家系进行了基因连锁分析，发现该病的致病基因位于染色体1q42-4，其突变基因编码RyR2。此后，Prior又报道了4例CPVT患者存在RyR2基因突变，进一步证实常染色体显性遗传性CPVT与RyR2基因突变有关 。随后Laitinen等的研究再次证实RyR2受累是CPVT的原因。RyR2突变导致的常染色体显性遗传性CPVT多见，先证者中约有50％存在RyR2的基因突变，
RyR2基因表达的RyR2通道主要分布在心肌细胞肌浆网上，主要作用是调节细胞浆内游离钙离子浓度与平衡的，影响兴奋收缩偶联[4]。研究表明，机体内儿茶酚胺水平的升高，可使突变的RyR2通道出现过度开放，导致舒张期肌浆网大量的钙离子外漏，使细胞胞浆内的钙离子异常增加，导致钙超载，诱发延迟后除极。
近来，越来越多的RyR2突变位点被报道，该基因的突变与不典型或隐匿性致心律失常性右室发育不良（AVRD2）有关 ，提示RyR2-CPVT和AVRD2可能是等位基因性疾病，它们有一些相似的临床表现，均表现为交感激活状态时室速、室颤发生。
2.2 常染色体隐性遗传性儿茶酚胺敏感性多形性室速
2001年，Lahat等首次报道了具有常染色体显性遗传特征的CPVT，通过对7个有血缘关系的贝多因人家族的研究，并发现该型CPVT和贮钙蛋白2（CASQ2）基因的保守区突变有关，这一基因突变位于染色体1p23-21上。该突变基因编码CASQ2编码肌集钙蛋白（calsequestrin），它是心脏的一种高表达蛋白。肌集钙蛋白是一种钙连接蛋白，位于心肌细胞肌浆网的终末池上，能和大量的钙结合，具有中等的亲和力。这些突变似乎是干扰了钙离子和贮钙蛋白的结合, 从而在运动时引起游离钙从肌浆网中渗漏, 而儿茶酚胺则是通过驱动RyR2的开放发挥作用。在高加索家族中又报道了少量的突变基因。有意义的是，目前为止大部分被诊断为CASQ2缺陷的患者，只有当患者一对等位基因都异常时才出现临床病理表现；而杂合子患者的突变基因几乎不表达。因为那条未受损的染色体，由CASQ2编码蛋白的功能得以代偿，而不表现出钙连接功能的异常。CASQ2蛋白功能的在调节心肌钙释放中起着重要的作用 。
实验研究显示RyR2通道和CASQ2蛋白功能异常可使心肌细胞内的钙稳态发生异常，使膜电位出现剧烈的震荡和延迟后除极。
3.临床表现
由运动或情绪激动诱发的晕厥往往是CPVT患者的首发表现，但在一些原先无症状的患者中，心源性猝死也可为首发表现。家系调查发现，大概30％的患者家系中一个或多个成员有早期猝死史，猝死多数发生在儿童期，但也可见较晚期的猝死（20岁以后）。在没有心脏结构异常的患者发生猝死，尸检后往往诊断为特发性室颤。
在大多数情况下，即使患者直到成年期才发病，但实际上症状在儿童早期就已存在。Leenhardt等研究表明，CPVT患者首发症状出现在7.8±4年。
3.1 RyR2相关的儿茶酚胺敏感性多形性室速的表现型
在临床诊断的CPVT中，发现大概50％的患者有RyR2突变。存在RyR2基因缺陷的CPVT患者的发病年龄小，平均8±2岁，并且男性患者在年轻时心脏事件的危险性很高（RR=4.2）。
RyR2相关性CPVT并非都表现为双向性室速，先证者中大概有40％的患者表现为多形性室速。与RyR2突变患者相比，两组患者心脏事件的发生率并无差异，心脏事件大多数发生在儿童期，20岁之内60％以上的患者有过至少一次心脏事件（晕厥或心脏骤停）。
3.2 CASQ2相关的儿茶酚胺敏感性多形性室速的表现型
由于存在CASQ2突变的患者数量有限，无法比较RyR2相关的CPVT和CASQ2相关的CPVT。资料表明，CASQ2相关的CPVT缺乏双向性室速，除此之外，CASQ2相关的CPVT同RyR2相关的CPVT的临床特征相同。CASQ2相关的CPVT常表现为高度不规则和多形性的室速。Lahat等最初报道的病例中发现QT间期轻度延长，但这一特征在随后的病例中没有被证实。有CASQ2突变的患者没有任何临床证据表明存在右室结构异常[6]。
4.心电图表现
4.1静息心电图
CPVT患者静息时心电图无明显异常，有部分患者表现为轻度窦性心动过缓，但也有少部分患者出现严重的窦性心动过缓、窦性停搏或房室阻滞 [2]
4.2 运动心电图
（1）在运动负荷试验时心律紊乱的出现是高度可重复的，心律失常的心率阈值一般在120～130bpm。
（2）随着运动负荷的增加，室性心律失常也变得越来越复杂，从单个室早到室早二联律，最后发展为非持续性室速。如果患者继续运动，室速持续时间也将增加，最终变成持续性的室速，如果运动不停止最终会演变为室颤。
其室速常常表现为多形性或双向性，双向性室速（相邻的QRS波电轴呈180度的转换）是CPVT相关性心律失常的典型特征。当发生双向性室速时应该与洋地黄中毒状态相鉴别。
双向性室速的特征：①同一导联出两种形态的宽QRS 波群( 时限≥0.12s) , 其额面电轴呈左偏、右偏交替出现（图1B）; ②V1 导联常呈右束支阻滞形。而部分CPVT 患者发生双向性室速时的QRS 波群交替仅在部分导联表现显著, 应结合多导联分析。
双向性室速的发生机制: ①单源心室异位激动起源于左束支分叉处, 激动沿左前、左后分支交替下传； ②折返机制: 单源心室异位起搏点在心室内折返, 并有2 个出口, 分别靠近左前、左后分支部位; ③触发活动: 当心肌细胞内钙超载引起延迟后除极时( 如洋地黄中毒、CPVT等) , 心室壁内、外3 层心肌均能成为室性异位激动的起源点( 主要源自外层心肌) , 外层和内层心肌的异位起搏点常交替发放冲动, 使其激动心室壁的顺序相反, 心电则图表现为QRS 波主波方向相反的交替; ④心室双源异位起搏点交替发放冲动, 互不干扰, 这种可能性较小。双向性室速临床少见, 洋地黄、乌头碱中毒时可见。
近来研究表明，CPVT患者也可没有QRS向量规律的变化，而表现为不规则的多形性室速。
（3）在运动试验中常常颁发快速房性心律失常，如房扑、房颤，并且多发生在室速、室颤出现之前
与长QT综合征和Brugada综合征不同，CPVT患者由运动诱发的非持续性室上性心动过速比较常见。有些资料显示CPVT患者运动时，血清中的儿茶酚胺浓度尚无明显增加时，即可出现房性或室性心律失常，说明CPVT患者心房和心室对生理性交感神经的激动敏感性增加。
5 诊断依据与方法
5.1. 诊断依据
（1）心律失常的发生与肾上腺素分泌增多（运动或情绪激动）有关；
（2）心律失常发生时表现为典型的双向性室速，而在休息时心电图无明显异常；
（3）心脏结构正常。
5.2.诊断方法：
（1）运动试验：在CPVT患者运动能高度可重复诱发心律失常，故可用于诊断、调整药物剂量和监测病情。
（2）心脏电生理检查: 心脏程序刺激一般不能诱发CPVT，故对于该病的诊断和危险分层没有帮助。
（3）药物激发试验：去甲肾上腺素或肾上腺素激发试验有助于临床诊断，有文献报道肾上腺素激发试验的阳性率高于运动试验。
（4）其他：动态心电图、植入式环形记录器等长程检测有助于检出CPVT。
（5）遗传学检查：CPVT是一种遗传性疾病，所以致病基因的筛查是十分必要的。
6 鉴别诊断
在运动或激动后出现室速、室颤的疾病很多，如:长QT综合征、短QT综合征、致心律失常性右室发育不良、急性心肌缺血、心功能不全等，而洋地黄或乌头碱中毒也可出现双向性室速。急性心肌缺血和心功能不全的患者均为严重器质性心脏病，通过及时检测心电图、心肌生化标志物和心脏超声心动图可以明确诊断。
6.1.长QT综合征（LQTs）：目前长QT综合征可分为10种基因型，而以LQT1、LQT2、LQT3占绝大多数，其中LQT1和LQT2均可在交感激活状态出现尖端扭转型室速、室颤，特别LQT1为典型的运动诱发室速、室颤，因而在临床中需要与CPVT鉴别，特别是一些儿童和间歇性QT间期延长的患者应高度警惕。二者最根本的鉴别点在于LQTs存在QT间期延长，典型的室速图形LQTs呈尖端扭转型，CPVT呈双向性，但两者均可出现多形性室速，此时则需要进行心电图的长程记录，排除长QT间期患者。
6.2.致心律失常性右室心肌病（ARVC）：是以右室（偶有左室受累）纤维脂肪浸润、伴有起源于右室的致命性心律失常为特征的疾病，长于运动后出现反复发作性心悸、晕厥、猝死，诊断的依据是病理可见纤维脂肪浸润，影像学检查可见右室扩张、脂肪组织浸润和室壁运动异常，心电图右胸导联可见epsilon波。而CPVT静息时心电图通常正常，无心脏结构异常。但由于ARVC早期的患者以心律失常为主要表现，心脏结构异常不足以被影像学检查证实时，则给二者的鉴别诊断带来一定的难度。
7.治疗
有限的经验表明，胺碘酮和Ⅰ类抗心律失常药治疗无效。
7.1 β受体阻滞剂是治疗CPVT的基石
目前大部分临床试验证实β受体阻滞剂对大多数的CPVT患者是有效的。β受体阻滞剂应用仅限于RyR2相关的CPVT和没有已知突变基因的CPVT患者[7]，而在CASQ2相关的CPVT中的应用经验有限。
7.2 ICD治疗
长期足量的β受体阻滞剂治疗能防止一些患者再次出现晕厥。但是，大概有40％的患者即使通过反复的运动试验进行药物优化治疗，仍不能满意的控制心律失常的发生。这时，ICD治疗可能是有用的，因为有证据表明，在接受药物治疗的患者应用ICD，平均随访2年，有一半患者在此期间同时接受过ICD的治疗。2006年ESC/AHA/ACC颁布的室性心律失常和心脏性猝死防治指南将CPVT发生过心脏骤停者列为ICD治疗的I类适应证，而服用β受体阻滞剂期间出现晕厥的CPVT患者列为ICD治疗的IIa类适应证。
7.3 射频消融：临床经验尚十分有限，有待于进一步的验证与评价。
CPVT的分子遗传学发现其与细胞内钙调控的异常有关。而且，基因检测对该病患者的诊治至关重要。症状发生前获得该病的遗传学诊断可以及时对这种高致命性的疾病进行预防，并采取生活方式的改变。因为存在有效地治疗方法，故对疑似患者的早期诊断和治疗是非常重要的。如果诊断RyR2突变，可以进行性别危险分层。证据表明，男性患者预后更差，所以对这组人群应进行更有效的监测和更积极地治疗。
2011-10-12 11:29:32 访问数：2348
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