食道肿瘤性/非肿瘤性鉴别诊断

基层消化内镜学习交流群于12月19日7点30分，阿俊仁院长邀请田野博士分享，现将分享内容整理共享。

作者：田 野 肿瘤学博士、消化系博士   师从南京医科大学附属江苏省人民医院 李学良教授。日本关东病院研修。

审校：于 光  阿俊仁 

                                   

食道肿瘤性/非肿瘤性鉴别诊断

    众所周知诊断食管早癌几大要素：

     （1）白光表现：

        A粘膜发红或者发白。

        B树枝状血管消失或不清。

        C粘膜表现粗糙，隆起。

        D边界清晰。

    （2）NBI下弱放大血管间粘膜褐色背景。

    （3）NBI下强放大观察到异型血管。

    （4）碘喷洒后黏膜不染。

同时满足以上条件时，即可诊断为食管早癌（WHO或日）、高级别。当只符合其中1/2项时该如何进行进一步明确的诊断？

为此，我将在导师南京医科大学第一附属医院消化内科李学良教授、ESD指导老师苏州大学附属第一医院李锐教授那所学、所听、所记的部分收获向大家汇报：

      1、NBI下浅BA：

      可能：上皮萎缩、SCC。

      鉴别：深BA很容易诊断出SCC，而浅BA下SCC和非肿瘤性病变难以区别，通过放大内镜鉴别更加有效。如放大观察到type B1及以上血管即可考虑为SCC。而浅BA，放大观察到上皮下的血管网（SECN）时，仅考虑上皮萎缩。

      机制：正常黏膜上皮下血管网能够清晰透见，肿瘤性区域上皮下血管网透见消失，二者均是在大量注气，黏膜完全伸展时所判断。注意：空气量减少时全体血管透见不良。

      特殊情况：褐色背景很浅，但能观察到异常的IPCL：

      鉴别诊断：肿瘤、炎症。

      鉴别方法：是否观察到上皮下血管网，存在考虑炎症，无考虑肿瘤。

     3、碘淡染：

      可能：炎症、肿瘤性。

      鉴别：淡染是肿瘤性还是非肿瘤性病变相当困难，这时以上所见内容就很有价值，如pink color sign和metallic silver sign阳性，考虑肿瘤，阴性则诊断为非肿瘤。

      机制：碘液消散主要途径是从上皮层渗出到腔面，不染区的部分由于上皮层破坏，最先散掉，这个区域会最先出现褪色，变成粉红色：周边非病变区域由于上皮完整，对碘液起到阻挡作用，所以消散更久。观察足够长的时间才会出现粉红色。

      粉红征：pink colour sign不染去喷洒后出现了粉红色的褪色改变，则表面粉红色征阳性。提示早癌或上皮内瘤变。其发生时间长短鉴别高级别和低级别。2-3分钟出现提示高级别，3分钟出现提示低级别。

      银色征：粉红色征出现的同时切换到NBI模式，白光下粉红色区域变成银白色。

      4、NBI下见褐色背景、放大观察到异常血管，但碘染后长时间内和周围黏膜一样。

      可能：炎症、高分化。虽然通过普通观察和NBI观察，高度怀疑该病变为食道癌，但是经碘染后的黏膜反应和普通的食道癌并不相同。

      鉴别方法：更长时间观察，或喷洒硫代硫酸钠。

      机制：在高分化的食道癌虽然在表层部分含有糖原，但是与非肿瘤部分相比，糖原的含量以及含有糖原的细胞层在上皮全层中占有的比率均较低。因此，高分化鳞癌在碘喷洒刚结束后，虽然看起来像是被染色，但经过一段时间或者在喷洒硫代硫酸钠后才呈现出不染这一现象。

      5 非loop状的IPCL

      鉴别：口径不一致为Type B2血管，口径一致的Type B2i血管。

      机制：

    （1）Type B2血管：当癌细胞浸润至粘膜肌层或以深时，上皮内乳头结构已经被破坏，因此出现非环状的肿瘤性血管。这种非环状血管被分类为type B2。

    （2）Type B2i血管: NBI下观察到非loop状血管，具有密集、口径接近二大特征。主要因为糜烂、肉芽增生区域没有出现乳头状结构，形成炎症增生性血管。inflammtation(发炎) 缩略为Type B2i血管.

      意义：

    （1）当观察到type B2血管的病变，即可诊断为上皮乳头结构被破坏的浸润癌，同时可以判断浸润深度为T1a-MM或T1b-SM1。

    （2）出现Type B2i血管的区域考虑为炎症、肉芽增生、无乳头状结构的区域。

    （3）2种血管混合出现：肿瘤内部发生炎症、肉芽增生。

        6食道乳头状病变 

      可能:食道乳头状瘤、乳头状SCC。食道乳头状瘤多具有桑葚状或海葵状等形态，所以诊断较为容易。但也要注意与食道癌进行鉴别。

      鉴别：乳头状SCC时，乳头中央可以看到不规则的血管，但是乳头状瘤在乳头的中央就无法观察到不规则的血管。

      方法：

    （1）水中观察，乳头状瘤分支会漂浮起，呈海葵状形态。癌不会。

    （2）通过进行碘染，食道乳头状瘤正常或淡染，癌不染。

    （3）NBI下放大观察乳头中央是否有异常血管，食道乳头状瘤无。

      病理：食道乳头状瘤以包含血管的细小间质组织作为内芯，缺乏异型的鳞状上皮层层包裹，呈乳头状增殖。

      总结：

       1、不管内镜设备如何发展、技术如何提高，最终确诊仍需活检！

      2、每种病变的镜下表现都不是按照书本描述来生长的。需要结合病理复原立体图，验证和修改，提高自己镜下的平面观察能力，达到更接近病理结果的目的。 

      3、向致力于早癌研究的中日专家致敬！！！     

                                                                                            ----- 田野

        最后分享一下田野博士形象生动、避开繁琐的步骤、内镜下对应WHO病理的IPCL野田分型，欢迎大家在留言区拍砖！