肃宁县于庄中学学校师生员工健康卡
1.请自行打印并据实填写，开学时上交。2.无此卡，且未经核验不得进入校园。
姓名
性别
联系电话
班级
年龄
现住址
是否为以下六类重点人员：确诊人员、疑似人员、无症状感染者、发热人员、密切接触人员和近期（1个月以内）有共同生活的从境外或疫情严重地区返回亲属。
是（ ）否（ ）
返校前身体健康情况
开始观察日期
月 日
结束观察日期
月 日
观察
日期
体温
当前个人身体健康状况
上午
下午
有无咳嗽、发热、乏力、干咳
健康状况
评价
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
家庭
成员
关 系
姓名
联系电话
目前健康状况（持健康卡者上学或上班前一天为家庭成员填写）
有无咳嗽、发热、乏力、干咳
健康状况评价
教职工签名: 学生签名： 家长（监护人）签名： 2020年 月 日
备注：1.本着对自己和他人负责的态度，请认真据实填写。2.家庭成员指14天内同住的家庭成员，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写。 3.本健康卡为诚信签名，请如实填报。
于庄中学2020年春季学期复学个人健康信息承诺书
学校： 班级： 姓名: 性别：
身份证号:
家庭住址:
联系方式：
本人自觉遵守国家法律法规，自觉遵守我市新冠肺炎疫情防控各项管理规定，按照对自己负责、对他人负责、对学校负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺：
1、本人和一起共同生活的家长或亲属是否被诊断为确诊病例、疑似病例、无症状感染者；
是□ 否□ 若是，请说明情况:
2、本人和一起共同生活的家长或亲属目前身体是否健康且近期内（自今日起前 14 天内）没有出现发烧、咳嗽、 胸闷等与新冠病毒感染有关的症状；
是□ 否□ 若否，请说明情况:
3、本人和一起共同生活的家长或亲属是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者、发热人员密切接触；
是□ 否□ 若是， 请说明情况:
4、本人和一起共同生活的家长或亲属，开学前 14天是否外出，特别是没有外出到疫情重点地区，没有与来自疫情重点地区的省份人员密切接触；
是□ 否□若是， 请说明情况:
5、本人和一起共同生活的家长或亲属是否接触过来自疫情重点地区或有病例报告的村（社区） 发热或有呼吸道症状的患者；
是□ 否□ 若是， 请说明情况:
6、本人和一起共同生活的家长或亲属是否被集中医学隔离观察或已解除医学观察；
是□ 否□ 若是， 请说明情况:
7、本人和一起共同生活的家长或亲属是否和境外人员有接触史；是□ 否□ 若是， 请说明情况:
8、是否有其他情况说明；
是□ 否□ 若是， 请说明情况:
本人及家长自愿承诺，对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，一经查实，愿承担由此带来的全部法律责任和经济责任。
承诺人(学生) 签字：
承诺人(家长或监护人) 签字：
2020年 月 日
班主任签字：
校长签章：
2020年 月 日
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