胸、腰椎的正骨手法

(一)胸段脊柱的生理特点

胸椎的上中段(T1~10)的脊柱,因胸席的结构,使胸椎椎间比颈、腰段椎间稳定性强,由椎体、椎间盘、胸骨与肋骨组成的胸廓,除胸椎的后关节外,椎肋关节和肋横突关节(除第1、第11、第12肋骨小头只与本椎的肋凹相关节外,第2~第10肋骨头部均在胸椎横突的上下方肋凹间相关节)。胸段的轻微后凸生理弯曲,是先天性形成的,故其椎间盘前后等高,且较薄,胸椎后关节呈冠状面,胸部前面的胸肋关节和背后的肋小头关节与肋横突关节相连成一组互动组合,故胸椎后关节旋转活动和伸屈活动均受胸廓的限制,活动度较微只有侧屈时活动度较大,胸椎的旋转轴心在椎间盘中心,除较重创伤外,椎间盘突出比颈腰椎少得多。胸相棘突细长,并向下方重叠如盖瓦状,在触诊定位时,棘突与椎体约差一节(T3棘突部约为T4椎体部)。

施治正骨手法时,要注意这些生理特点。T11~L2椎间,其后关节为适应此生理功能,由下段胸椎后关节的冠状面而渐转变成腰段的矢状面,是躯干活动应力的集中点,是脊椎病的高发部位。胸椎因有肋骨与胸廓的支持，受伤的机会相对较少,但因人用双臂劳动为主,青壮年期肩胛区软组织慢性劳损较多,当老年期椎间盘退变而引起椎间失稳时,肩背部软组织劳损加剧,对胸椎的失稳互为因果,故老年期常因姿势不良或超重负荷,而致胸椎错位,继而引起内脏功能障碍或胸背痛等病症。

(二)腰段脊柱的生理特点

腰椎处于较稳固的胸廓和骨盆之间,为人体之中点,在躯干运动中受剪性应力最大,在脊柱形似宝塔的形态中,处于基底位置,故承受重力最大,极易受劳损。腰部作伸屈运动时,其运动范围75%发生在第5间隙20%发生在第4间隙,只有5%发生在第1~第3椎间隙。腰椎椎体粗大肩平,棘突与椎体在同一水平,定位明确。后关节面呈矢状面,有利于伸屈活动和转体活动,不利于侧屈活动,下部腰椎逐渐变为冠状面,少数病人腰骶间后关节,一侧矢状面,而另侧呈冠状面,因而较易发生关节错位。由于生理弯曲存在,颈椎和腰椎的椎间盘髓核偏后,髓核前方的纤维环比后方的强而厚,前纵韧带亦比后纵韧带强而有力。腰椎旋转运动时的轴心位于椎管后部与框板联合处,故腰椎间盘突出发生时,常并发后关节错位。

脊柱整体的运动,包括伸屈、侧屈、转体或环绕等运动中,由于各段椎间后关节面的方向不同,其传递重力及旋转运动的轴心各异,当用力不当或受损致伤时,多发生在脊椎各段交界处:头颈间、颈胸间、胸腰间和腰骶间。尤其在脊椎已有退变的基础上,因较轻的外伤或姿势不良,亦容易引发椎间盘突出或膨出

(三)胸腰椎正骨推拿操作程序

1.放松手法：胸椎以掌揉法顺最长肌、菱形肌方向,由上而下或由内向外往返2~3遍,棘突旁多裂肌、棘肌部(华佗挟脊穴),以双拇指揉法,椎旁痛点按法或震法,左右侧同法施术。达到背部紧张的肌肉、筋膜放松为目的。腰椎放松手法,因腰肌较健壮,急性损伤时,腰肌痉挛亦较重,用掌揉法和前臂揉压法为主,或用掖法,如不易放松时,用“摇腿揉腰法疗效较佳,痛点(阿是穴)用按法、震法。

2.正骨手法：胸椎/腰椎的正骨手法多为通用手法,要注意掌握椎间结构的生理特点,推拿手法的力度,正骨时定点的方向(角度)和着力点的选择最重要。胸椎与胸廓的整体结构紧密,复位力度角度不当,常导致胸前软骨或关节挫伤引发胸痛,应引以为戒。正骨手法详述于后。

3.强壮手法：胸椎以双拇指在棘突两旁的华佗夹脊穴,自上而下作指压法1~3遍,棘旁筋结弹拨法、最长肌揉捏法或提弹法,辨证选配穴位作点法(按病情选穴),以背部俞穴为主配以内关、足三里、三阴交等穴治脊疗法治疗内脏病时,常用“捏脊疗法”作为强壮手法。腰椎的强壮手法,多用筋结弹拨法、深筋膜松解法、穴位推法点法(腰和下肢选穴,或用阿是穴),拳叩击法和掌擦法(加药油横擦两侧肾俞穴至温热为佳)

4.痛区手法：腰背以外的痛区,按胸部或腹部症状,选用镇静手法或兴奋手法。镇静手法用于止痛,例如,胃炎、肠痉挛、胸胁痛、肋间神经痛、哮喘等,在胸肋部作双掌抚摩法、4指揉法、痛点揉按法或震颤法。兴奋手法用于功能低下者,例如,消化不良、糖尿病、肾上腺功能减退症、便秘等疾病。按内脏功能减弱,用腹部穴位做拇指推法、腹肌提拿、抖法、摩法、下肢穴位重力点(拍瘀)法、胸部轻力拍打法、带脉温补法(药油掌擦至温热)等。慢性支气管炎、胸闷等,除胸肋部掌揉法外,适量的拍打法,配合呼吸胁部掌压法。腰椎痛区手法,根据病情,治疗下肢或腹部,下肢神经痛者,沿痛部由上而下施以拇指揉法或掌揉捏法搓法、点穴法厢窝拍打法下肢关节运动牵抖法。下肢肌肉痛者,揉捏法、肌按压法、震颤法等。下肢麻木者,麻木区拍打法为主(或用梅花针治疗),相关肌提弹法,重力点穴法,神经干弹拨刺激法,厦部盆腔脏器疾病者,腹部抚摩法、穴位拇指推法、震法,或加足底按摩法等。

(四)胸椎、腰椎的正骨手法

1.俯卧摇腿揉背法 ：适用于胸腰椎综合征的多关节损害者,是胸腰椎“左右旋转式错位”及脊柱侧凸的整复的常规手法。尤其适用于老年人的肥大性脊椎炎,是个舒适、安全而有效的手法。此法用力柔和,摇腿(摇臀)使椎间关节顺轴心转动,术者选用棘突或横突作定点逐个复位调整。此法如不加定点,可用作“放松手法”。患者俯卧治疗床上,胸前或腹部垫软枕,使脊柱较平直,患者双手分放于两侧,或双臂上举互抱垫在额前以稳住头部,头颈、腰背部充分放松。例如,T2~5左侧凸,术者立于左侧(立于脊椎侧凸侧),左掌按于其右侧横突部(椎体旋转必伴侧摆,棘突左旋,其右横突后旋移位),右手拇指扶其棘突左旁,双手同时用力边揉按、边摇动患者。助手马步,与术者动作同步,双手分别抓托起患者双足踝部离床约5cm,作“∞”形左右摇动。如无助手,术者单手推动患椎(选用推压横突或棘突均可),另手摇动其臀部或大腿部,两手动作要协调,利用摇动患者躯干(转体运动),术者“定点”力点作用力可作助推力(促上椎间关节复正)或成阻力(促下方椎间关节复正),均能使旋转式错位复正。可根据需要变换转体的方向,重复操作2~3min。患肥大性脊柱炎或有骨质疏松(不宜扳、压重力复位)的患者,此手法可作为主要手法,在其病变范围做全面较长时间施术,并配以轻力牵抖双下肢手法(调正长短脚)其效为佳。

2.俯卧牵抖冲压法 ：适用于胸腰椎椎间盘退变、突出和各类型关节错位的整复,尤以对疑难病例:倾位仰位式错位、混合式错位和腰椎间盘突出并发骨盆旋移症和腰椎滑脱等。牵抖冲压法是快速复位法,疗效确切,但老年和少年患者慎用。此法多在摇腿揉腰法和侧卧摇扳法后施行。

(1)操作程序:惠者俯卧体位和术者立位同摇腿揉腰法所述,不同的是患者双手向上伸直紧抓床头边缘,术者检查其双下肢的相对长度选好错位胸腰椎的“定点”和冲压方向,

①令助手先握患者“长脚”,术者口令1、2、3!术者在助手牵抖的同时,“定点”加大“阻力”重复2~3下,此谓“松解”;
②助手换握“短脚”如法作牵抖冲压,但牵抖时“定点”和“动点”用力稍重些,或术者加轻度“冲压力”,重复3~5下,务求将双脚调至等长,此谓“复位”；

③助手换握双脚，术者复查患椎棘突位置,如左右偏移已调正,定点手可改为平按于患椎棘突上,如法牵抖2~3下,此属“整理”手法。手法要领：“定点”需准确,牵抖力先轻后重。此法适用T3以下各胸、腰椎复位,T12错位用此法无效(参阅颈椎正骨法的俯卧悬吊冲压法)(如下图)。