盘点利尿剂的联合用药

众所周知，利尿剂除了用于利尿，还因其利尿功能衍生出很多很多疗效，如降压，治疗心衰，青光眼等等，可以说很多疾病都会用到。与其说利尿剂功能强大，不如说利尿剂会联合“盟友”，它的“盟友”真心不少，如血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂.....来看看它们是怎么“团结一心”，来发挥作用的吧！

联合用药之降压作用：

利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合难治性高血压、老年高血压、盐敏感性高血压、心力衰竭合并高血压等。

1、与ARB合用：

这两类药物互为补充，在降压疗效和不良反应的减少上都显示出良好的作用。利尿剂降低血钾、升高尿酸水平，而ARB能防止血钾流失、降低尿酸水平，小剂量利尿剂与ARB合用是很好的配伍方法。
2、与CCB合用：

CCB降压疗效主要体现在扩张血管方面，这种作用与患者的肾素-血管紧张素系统（RAS）状态也有一定的关系，在对这种状态反应低的患者（如老年人）中可能疗效更好。CCB与利尿剂在药理上虽无显著的协同降压作用，但利尿剂可减轻CCB引起的水钠潴留而造成水肿的现象。
3、与β-受体阻滞剂合用：

利尿剂增加肾素分泌、升高血浆肾素活性的作用可被β-受体阻滞剂拮抗。利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可抵消β-受体阻滞剂缩血管及促肾潴钠的作用，增加降压疗效。由于这两类药物对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，还可引起性功能的障碍，所以不宜长期联合应用。

联合用药之抗心力衰竭作用：

利尿剂一直是心力衰竭治疗的基本药物。利尿剂可控制体液潴留，对舒张性和收缩性心力衰竭均有效。利尿剂能快速改善心力衰竭患者的症状和运动耐量。
1、与ACEI合用：

利尿剂能激活RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统），从而使作用于RAAS的ACEI作用更明显。ACEI能逆转左心室肥厚，对心肾有保护作用，利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担，二者合用特别适用于伴有充血性心衰、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。

2、与ARB合用：
ARB 与利尿剂氢氯噻嗪联合治疗还可降低伴左心室肥厚的高血压患者心血管疾病的发生率和死亡率，且不良反应较少，提示ARB联合小剂量利尿剂可使患者疗效改善，并减少不良反应的发生。有研究还表明，增加ARB剂量可增加其器官保护作用，因此对于ARB联合小剂量利尿剂的治疗方案，根据患者情况增加ARB剂量（100mg）或可为患者带来更佳的疗效，同时不增加治疗的不良反应。

联合用药之抗顽固性水肿等

噻嗪类或袢利尿剂与黄体酮连用，具有类螺内酯作用，可用于治疗顽固性水肿，用法20-40mg,肌内注射，一天一次。如临床上有病例用此联合之法治顽固性腹水、肝肾综合征，黄体酮与速尿联合排结石等。

联合用药之“自我联合”降低不良反应

噻嗪类 保钾利尿剂

噻嗪类利尿剂与氨苯喋呤或阿米洛利等保钾利尿剂合用，能减少低钾血症的发生。

噻嗪类 袢利尿剂
长期应用袢利尿剂可导致髓袢远侧远曲小管肥大，重吸收Na 升高，引起利尿抵抗，联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对Na 的重吸收，减轻利尿抵抗和袢利尿剂的反跳现象，利尿效果更加明显，但要注意监测电解质变化。

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ESC 指南：急慢性心力衰竭的诊断与治疗（2016版）

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参考文献：
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