四肢灼热案谈去

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熊老的医案，读来颇有趣味，一则，可以锻炼自己从脏腑辨证的角度看问题，二则，从中反看经方，更加有意思了。下面的这个医案 ，就是如此。

袁某，男，39岁，湖南省某企业职工。门诊病例。初诊(2006年6月20日)：患者自诉两个月前开始感到四肢发热，上肢自肩至肘乃至手指．下肢自股至胫乃至足掌，肌肤感到灼热，宛如涂抹了辣椒水一般，其火辣之状，昼夜不减。并兼四肢麻木，入夜则麻木尤甚。但其胸腹及腰背等躯干部位却并无灼热麻木感．自用体温表屡测体温均为正常。去医院做过一系列检查，均未发现异常病变。诊见其四肢皮肤不红不肿，以手触之。其温度并不显高，略发低热状。然其四肢肌肉则较显松弛。询及四肢疲乏无力，伴有口渴、尿黄、自汗、微微畏风等症。舌红苔少而黄，脉象细数。

辨证：阴津损伤，风热之邪客于四肢。治法：养阴清热，疏风通络。主方：当归六黄汤合黄芪赤风汤。

处方：黄芪30 g，当归10 g，生地15 g，熟地15 g，黄连3 g，黄芩10 g，黄柏6 g，防风10 g，赤芍10 g，知母15 g。10剂。水煎服 。

二诊(6月30日)：诉四肢发热显减，四肢麻木亦减，自汗，畏风已止，四肢乏力已明显改善。舌红苔少而黄，脉仍细数。拟原方再进l0剂。

过10日，患者至，诉病已痊愈，询问是否还需要继续服药?答日：“汝病既已愈，年轻体壮，不必再药。”按：自觉四肢灼热而躯干并不发热者，临床罕见。盖“四肢为诸阳之本”。《素问·逆调论》曾指出：“人有四肢热，逢风寒如炙如火者何也。。。是人者，阴气虚，阳气盛。四肢者，阳也，两阳相得，而阴气虚少，少水不能灭盛火，而阳独治。。。逢风而如炙如火者，是人当肉烁也。”《内经》所称“肉烁”，为阳热亢盛，耗伤阴津，燔灼肌肉，遂致四肢发热，肌肉消瘦之证。本案之证与《内经》所述极似，故可谓“肉烁”之实例。

此案之症状，恰如论中之“四肢烦热”，见于“《千金》三物黄芩汤：治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热 ，头痛者与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。 ” 此方从病机上也符合养阴清热，与熊老之当归六黄汤加知母相较而言，那个更加丝丝入扣呢？而另有乏力、自汗、微微畏风等表虚见证，为肉极热之越婢加术汤证（《千金方》越婢加术汤治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，历节风，下焦脚弱。 ），亦或风湿表虚之防己黄芪汤证？从舌脉上看，没有湿之见证，应该予以排除。那到底如何来疏风通络呢？论中之防己地黄汤（治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。 ）可否考虑？还是熊老用之黄芪赤风散更加合适呢？麻木、皮肤灼热，西医估计会说是微循环不利，神经性皮炎之类的。姚老说赤芍可以入营分，促进微循环。黄芪赤风散，乃王清任之方。《医林改错》云“能使周身之气通而不滞，血活而不凝。” 闫云科先生有应用于鱼口症之验案 ，颇为吻合；而查询到的另外一篇文章 的医案，相较而言，可能黄芪桂枝五物汤也未尝不可。这样精简的小方组合，与玉屏风散相映成趣也。

论中“烦热”一症，除了三物黃芩汤之外，另有胸中窒 之栀子豉汤、烦热汗出而解 之桂枝汤亦或承气汤（此为病之发展有两端）、手足拘急百节疼痛 之千金三黄汤、手掌烦热唇口干燥 之温经汤、四肢酸疼手足烦热 之小建中汤、饮食如故烦热不得卧而反倚息 之肾气丸，鉴别之处，历历在目也。

此事难知也！