【组成用法】
木防己10~15g、石膏30~50g、桂枝6~10g、人参10~15g。水煎,分二次温服。
【来源出处】来源于《金匮要略》。
【功能主治】行水散结，补虚清热。治膈间支饮，喘满，心下痞坚，面色熏黑，脉沉紧，得之数十日，吐下不愈者。
【经验参考】
《金匮要略》用木防己汤治“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈”。从条文来看，木防已汤所主很类似于现代医学中的心脏瓣膜病的表现。“其人喘满”当为心源性喘息，当然，也不能排除心源性胸腔积液的压迫因素;“心下痞坚”或为右心衰所致的瘀血性肝硬化，当然，也有人认为是由于喘息而心下部肌肉用力呼吸所致，属于肌肉紧张的性质;“面色黧黑或为二尖瓣狭窄的“二尖瓣面容”，为长期缺氧的结果；“其脉沉紧”，“沉”为病在里，脉“紧”，形如转绳无常，张力大而脉体又不稳定。紧脉的形成离不开三个因素：血容量充足、心脏收缩力增强、外周血管阻力增加。换言之；即为高排高阻型的血流变化；“得之数十日”说明病程长，呈慢性化；“医吐下之不愈”，病不在胃肠；亦非宿食粘痰，故吐下不愈。藤平健以本方治疗心脏瓣膜障碍，41岁男子。颜面浅黑，口唇暗紫色，15年前患关节风湿病，约4年前开始发生心悸，呼吸困难。自觉症状:大便日1行，小便日20行，心悸，呼吸困难，咳嗽，头痛，心下痞塞，常自汗。他觉症状：脉沉紧，苔薄白，心下有较强之抵抗，压之不快感，心浊音界扩大，收缩期杂音明显。与木防已汤；5日后心悸和咳嗽减退，1个月后，自觉症状大体已消除,并已就业，继续1年3个月，腹部及心下部症状均已正常(《临床应用汉方处方解说》)。当然，不妨借助现代医学的诊断，像藤平健那样对心脏浊音界、心脏杂音乃至瓣膜机能进行深入了解，以对方证进行有效的补充。
关于方中所用之石膏，有必要作些讨论。一是石膏的用量，原文为“鸡子大十二枚”,《外台》作三枚,《金匮要略心典》作二枚。按“鸡子大”一枚为40克(《伤寒论研究》广东高等教育出版社，1988.414)计算，则十二枚当为480克，其量的确令人咋舌。那么,本方为什么要用如此大量的石膏?二是本方证没有明显的热证，石膏在本方到底起到什么作用?《神农本草经》云石膏治“喘”，这也许是石膏的使用依据。但编者以为，石膏在本方里是真正作用是抑制心脏的。何以言之?本方证不是处于心衰的晚期，而是处于代偿期。何以见得?其脉沉紧便是。
如果心衰之晚期，脉象只会沉弱无力，那是真武汤等附子类方的使用对象。脉沉紧与交感神经兴奋性增强有关,而交感神经兴奋性增强又恰恰是心脏代偿机制中重要的组成部分。现代的观点认为心力衰竭时心脏的代偿机制虽然在早期能维持心脏排血功能,但长期的发展过程中将对心脏产生有害影响，加速患者的死亡(叶任高主编《内科学》第六版)。现代医学也尝试用β受体阻滞剂治疗心衰，而该类药恰恰是心脏的抑制剂。可见，在理论上讲,心脏抑制剂治疗心衰没有问题。那么，石膏是作用是否有心脏的抑制作用呢?张栋、张同文主编的名医论十大名中药》一书石膏一节谈到:“石膏上清液大剂量时对心血管系统呈现抑制作用”。480克的石膏可谓大剂量了，自然应该对心脏产生抑制作用了。再退一步讲，即使对心脏没有抑制作用，对血管产生抑制作用也具有积极的意义。治疗心衰的常用方法不外是强心、利尿和扩血管。如果血管得以扩张,则外周阻力下降,回心血液减少，对改善心衰的价值不亚于强心剂。“脉沉紧”，揭示了心脏和外周血管的兴奋状态。而离开了脉象来使用木防己汤，其对证性值得商榷。
再来看下文“虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防已去石膏加茯苓芒硝汤主之”。所谓的“虚者即愈”应该指服用木防已汤后喘满减轻，“心下痞坚”变软方可判为病愈。若喘满得以缓解，但心下痞坚依然如故，则停药后三日会复发。事实上心脏瓣膜病屡屡复发，很难根治。“实者三日复发”也是符合临床实际的。既然用木防已汤有效，为什么复发之后却又去石膏加茯苓芒硝呢?以现代医学的思路来推测大剂量石膏使得心脏被强行抑制或血管扩张，来自心和血管方面的因素得以缓解，再次使用石膏也失去了意义。病情复发而不用石膏，一是石膏产生耐药性，心血管对石膏不再敏感，再用无效而使得制方者另谋出路;是此次复发和上次病情不同，可能心脏与血管的因素不是主要矛盾，而血容量的因素成为重点。此刻,治疗的目标由抑制心脏或扩张血管转向为利尿了。所以,去石膏而加有利尿作用的茯苓与芒硝。《皇汉医学》说:“芒硝用量过少，不泻下。此时渐被吸收,由盐类作用而利尿也。久坐职业之人或平卧患者，虽与盐类下剂，但肠运动不甚亢进，故渐被吸收而不呈泻下作用。此时因利尿作用而体内之水分减少,肠液之分泌亦减,致便秘如旧。”本方用芒硝合分二次服，量不大又没有配伍大黄，因此泻下不是主要用途，理解为利尿比较合理。另外，再次复发时病人脉象是否还依然是“沉紧”?值得临床观察。
【注论精选】
大塚敬节等：此方以心下部痞坚、颜面苍黑、喘咳、呼吸迫促为主症。甚者不能横卧，有时出现水肿及尿利减少等症状。脉多沉紧,常用口渴。此方由木防己、石膏、桂枝、人参四味组成。木防己与桂枝配伍能消浮肿增尿利。与石膏、人参配伍有治烦躁、口渴、心下痞坚之效。主要在心、肾疾患有以上症状时用之。亦有时用于脚气。但在脉微弱、脉结代、身体衰弱者不可用。如用此方一旦轻快后症状又恶化时,可去石膏加茯苓、芒硝,名木防已去石膏加茯苓芒硝汤。此方加桑白皮、苏子、生姜,名增损木防己汤。(《中医诊疗要览》）
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