遇到铜绿假单胞菌如何有效给药？一文全总结

铜绿假单胞菌（PA）是非发酵革兰氏阴性杆菌，广泛分布在环境中，生活污水是其主要来源；可导致皮肤感染（多见于烧伤患者）、肺部感染、血流感染等。与此同时，医疗环境中也能发现PA，PA常导致院内感染（如肺炎）。

对于有皮肤黏膜损伤（有气管插管、机械通气、留置中心静脉导管等）、免疫力低下、有结构性肺病（慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化等）、长期住院且有广谱抗菌药物使用的患者，其感染PA的风险较高[1]。对于囊性纤维化的患者，PA所致的呼吸道感染甚至可演变成慢性感染，给临床治疗增加了难度。

图1 国内抗PA的常用药物

氨曲南、氨基糖苷类、多粘菌素和磷霉素一般不单独用于抗PA，常需联合其他抗菌药物使用。抗PA的疗程依据患者临床症状评估，若病情在3d内趋于稳定，推荐抗感染疗程为8d；若抗感染疗效欠满意，可延长至10-14d[1]。因此，抗PA的具体疗程要根据患者病情调整，可适当延长或缩短。

吸入用抗菌药物在

治疗PA相关肺部感染的研究前景

对于PA导致的肺部感染，减轻PA在呼吸道的菌荷数、根除PA可改善患者预后。吸入用抗菌药物具有其独特的剂型优势，可在呼吸道富积、局部药物浓度高，明显改善患者呼吸道症状，提高患者生活质量[2]。

妥布霉素和多粘菌素吸入制剂是研究的热点，随着医学的不断进步，研究领域已延伸至氨曲南、阿米卡星等药物（如图2）。不久之后，吸入用抗菌药物有望进入国内市场，并用以治疗PA所致的感染。

图2

PA的耐药机制及用药推荐

PA可通过产生β内酰胺酶（如碳青霉烯酶）、表达外排泵、改变靶位及外膜蛋白、形成生物膜等方式产生耐药[3]。2020年中国细菌耐药监测网（CHINET）的报告指出PA对碳青霉烯的耐药率约23%，但对多粘菌素和阿米卡星的耐药率较低[4]。

耐药PA的分类：

多重耐药（MDR）：对具有抗PA疗效的3种或以上的抗菌药物不敏感（包括中介和耐药）；

泛耐药（XDR）：通常指PA仅对多粘菌素敏感，而对其他药物都不敏感（注：替加环素对PA无效）；

全耐药（PDR）：PA对现有抗菌药物均不敏感。

对PA生物膜有抑制或破坏作用的抗菌药物包括：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等大环内酯类，环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类。

XDR-PA的“两联”用药方案[5]，见图3：

图3

XDR-PA的“三联”用药方案[3]

• 多粘菌素+β内酰胺类+环丙沙星；

• 多粘菌素+β内酰胺类+磷霉素；

• 多粘菌素（静滴）+多粘菌素（雾化吸入）+碳青霉烯类药物；

• 氨曲南+头孢他啶+阿米卡星。

针对XDR-PA等耐药菌的治疗，常需联合使用抗菌药物，则出现药品不良反应（ADR）的风险会升高。如氨基糖苷类和多粘菌素均有肾毒性，应监测患者肾功。哌拉西林和利福平可引起免疫介导的血小板减少症[6]，若选用哌拉西林或利福平用于耐药PA的治疗，应随访血小板计数。因此，合理选药、监护患者用药反应，尤其重要！

总结：

如今，头孢他啶阿维巴坦逐渐进入临床并用于耐药PA。但对于XDR-PA、PDR-PA等，迫切需要新的抗菌药物进入临床。当前，头孢洛扎他唑巴坦、头孢地尔、非那沙星、德拉沙星等药品正在进行临床试验[7-8]，有望在将来用于治疗耐药PA所致的重症感染。

参考文献：

[1]刘又宁,施毅.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2014.

[2]Silva Filho LV,Ferreira Fde A,Reis FJ,Britto MC,Levy CE,Clark O,Ribeiro JD.Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis:scientific evidence regarding clinical impact,diagnosis,and treatment.J Bras Pneumol.2013 Jun-Aug;39(4):495-512.

[3]王明贵.广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断,抗菌治疗及医院感染控制:中国专家共识[J].中国感染与化疗杂志,2017,17(1):11.

[4]胡付品,郭燕,朱德妹.2020年CHINET中国细菌耐药监测[J].中国感染与化疗杂志,2021,21(04):377-387.DOI:10.16718/j.1009-7708.2021.04.001.

[5]Ma W,Li J,Wang D,Yu C,Sun S.In vitro interaction of various antibiotic combinations recommended by Chinese consensus statement against carbapenems-resistant Pseudomonas aeruginosa.Lett Appl Microbiol.2019 Sep;69(3):198-203.

[6]Mitta A,Curtis BR,Reese JA,George JN.Drug-induced thrombocytopenia:2019 Update of clinical and laboratory data.Am J Hematol.2019 Mar;94(3):E76-E78.

[7]Tamma P D,Aitken S L,Bonomo R A,et al.Infectious Diseases Society of America Antimicrobial Resistant Treatment Guidance:Gram-Negative Bacterial Infections[J].Clinical Infectious Diseases,2020,72(7).

[8]Ibrahim D,Jabbour JF,Kanj SS.Current choices of antibiotic treatment for Pseudomonas aeruginosa infections.Curr Opin Infect Dis.2020 Dec;33(6):464-473.