随着Covid-19乙类乙管政策实施，中国游客时隔3年将重新踏出国门。据统计，22%~64%的游客在出国旅游期间患病，虽然其中大多数为腹泻、呼吸道感染和皮肤病等轻度和自限性疾病，但这些轻症也可能让游客无法享受宝贵的假期，一些游客更可能带着危及生命的感染回国。
出行前的医疗咨询很可能避免这些疾病。《新英格兰医学杂志》（NEJM）曾发表综述《国际旅行之前的医学考虑事项》，总结了家庭医生根据目的地和行程可以为游客提供哪些疫苗、药物和咨询，例如各种传染病疫苗、疟疾预防药物、腹泻治疗药物，以及高原病和血栓防范措施。
在国际旅行前的约诊中，结构化、有序的方法（图1）是医生采取必要预防和教育措施的最有效方式。医生应首先评估游客个体风险，之后为其接种疫苗并讨论疟疾和腹泻，最后进行关于行为和自我治疗策略的教育（表1）。防虫及确保饮食饮水安全最为重要。 图1. 结构化国际旅行医疗咨询
MMR表示麻疹-腮腺炎-风疹疫苗，Tdap表示破伤风-白喉-无细胞百日咳疫苗。
表1. 降低国际旅行期间疾病风险的重要措施
*与DEET不同，羟哌酯具有令人愉悦的气味，并且不会溶解塑料材料。
†潜水结束与登机的间隔时间通常不应短于12~24小时，具体取决于潜水类型。
表2列出了旅行前所接种疫苗的剂量、给药途径、是否需要加强剂和可能的加速接种方案。表2. 旅行前咨询应提供的疫苗*
常规疫苗指的是无国际旅行计划且无医学或行为危险因素的健康成人需要定期重新接种的疫苗或需要完成的疫苗（图1）。从未接种过破伤风-白喉-无细胞百日咳（Tdap）疫苗的成人应接种一剂Tdap，无论距离上次接种破伤风-白喉疫苗已过多长时间。流感是旅行中疫苗可预防的最常见疾病，包括游轮上的乘客。一年中任何时候前往热带地区以及在目的地冬季前往温带地区的所有游客都应在旅行前接种本国现有最新流感疫苗。65岁以上的健康游客应该保证肺炎疫苗接种仍然在有效期。对甲肝无免疫力的所有游客都应接种甲肝疫苗，因为甲肝通过食物传播，而且估计每月每5000名游客有一人会新发甲肝。在旅行前任何时候（即使是去机场路上）接种单剂甲肝疫苗均可产生94%以上的血清防护力。应考虑接种乙肝疫苗，尽管难以预测旅行期间血液或体液的暴露。在没有常见的乙肝病毒风险因素情况下，在国外长期停留和与当地居民的密切往来可能导致更多受伤、门诊或看牙医、性行为以及纹身的可能性。未来国际旅行的可能性高低是游客考虑是否需要接种乙肝疫苗以获得终身免疫的重要因素。南亚地区的伤寒和副伤寒患病风险最高。去往伤寒和副伤寒流行且卫生条件欠佳地区旅行的人，可考虑接种伤寒沙门菌疫苗（有效率60%~80%）。这种细菌可由食物传播，而且其在世界各地的抗药性逐渐增加。一些疫苗是针对行程中的特定地区的，与游客是否存在特定风险行为无关。脑膜炎球菌和脊髓灰质炎疫苗是儿童期常规疫苗，安排特定行程的成人游客可能需要接种加强剂。在南美洲和撒哈拉以南非洲地区一些有黄热病感染风险的热带国家旅行时，黄热病疫苗对于个人防护是必要的。根据《国际卫生条例（2005）》，从黄热病地方性流行国家去往无黄热病流行国家的旅行者可能被要求接种黄热病疫苗（译者注：例如中国公民经巴西圣保罗机场转机至南非、古巴、哥伦比亚等国家时，上述国家要求中国游客携带黄热病疫苗接种国际证书）。这种规定是为了防止目的地国家蚊子叮咬国际游客后不会因此感染和传播黄热病病毒。然而，第一剂黄热病疫苗可能导致罕见但可能严重甚至致命的不良事件（但加强剂则无此危险；总发生率，每250,000剂发生一次），50岁以上人群严重不良事件风险最高，且随年龄增长而升高。因为暴露后生物制剂供应情况在资源不足的国家并不可靠，旅行前在游客自己国家接种狂犬病疫苗可简化暴露后管理方案。计划在狂犬病威胁持续存在的拉丁美洲、亚洲或非洲地区长期停留的游客，需要在暴露前接种狂犬病疫苗；但是至少有一项研究表明旅行时长与潜在狂犬病暴露基本无关。对于短期旅行，进行跑步、自行车、徒步、洞穴探险等活动的人群以及小孩和经常旅行的人是高风险人群。乙型脑炎在亚洲乡村稻田和养猪场附近流行，给游客带来罕见但不可预测的风险。建议为以下旅行计划接种疫苗：在乙型脑炎流行的乡村地区长期停留，移居到该疾病流行的国家，在该疾病流行的乡村地区短期停留，但会在流行季发生大量无防护的户外暴露（如探险旅行），或在该疾病局部流行的地区短期停留。由于脑膜炎球菌经常在撒哈拉以南非洲的“脑膜炎带”（meningitis belt）的旱季流行，因此需要更新接种四价ACYW-135脑膜炎球菌疫苗。由于将乙型脑炎视为有传播的高风险，沙特阿拉伯当局要求前往麦加的穆斯林教徒在此前3年有乙型脑炎疫苗接种记录。目前脊髓灰质炎仍有地方性流行的国家只有巴基斯坦和阿富汗。前往这两个国家或疫苗衍生脊髓灰质炎暴发国家旅行的成人，以及之前已完成初免系列接种的成人，应接种一剂加强剂。在霍乱流行地区，建议接触流离失所人口的救援人员、难民救助者和医务人员接种霍乱疫苗。霍乱在海地、多米尼加和古巴有地方性流行。计划在蜱传脑炎高度流行国家居住或从事大量户外活动（徒步旅行和露营）的游客应考虑接种针对该疾病的疫苗。免疫接种可以而且应该在同一时间以任意组合的方式进行。如果由于某种原因，两种活病毒疫苗（表2）没有在同一天接种，第二种疫苗应在第一种疫苗接种后1个月接种。必须遵守系列疫苗中各剂的最短间隔期，其中狂犬病疫苗是例外，间隔4天或更短时间后注射下一剂是可以接受的。初免疫苗系列的各剂之间没有最长间隔期；中断的疫苗系列可以从延误的一剂开始继续接种。对于未使用任何预防性用药的旅行者，其在西非停留一个月的疟疾患病风险为3.4%，在印度次大陆为0.34%，在南美洲为0.034%。传播疟疾的按蚊仅在夜间叮咬，所以游客如果白天前往按蚊传播疟疾高发地旅游但夜晚回到无疟疾地区睡觉，其感染疟疾的风险可忽略不计。然而，即使夜晚仅在传播高发区停留几个小时也可能导致感染。避免蚊虫叮咬是预防疟疾的主要方法（表1）。决定是否开出预防药物时，医生应考虑计划行程区域内的疟疾分布和类型、偏离该行程的可能性，以及游客个人对旅行中从流行病学角度看来很低水平风险的承受能力。表3列出了影响药物选择的抗疟药剂量和特性。在实践中，对于短期旅行（<3周），每日使用阿托伐醌-氯胍优于使用多西环素或甲氟喹。阿托伐醌-氯胍具有轻度副作用，在离开可能的疟疾暴露区域7天后可停用，尽管更长期服用似乎安全。在大多数疟疾流行地区，阿托伐醌-氯胍、多西环素和甲氟喹在预防疟疾方面同样有效（>95%），但某些缺陷可能阻碍其使用（例如，有关多西环素和甲氟喹副作用的报告更多，以及对甲氟喹的抗药性）。可以在启程前就开始预防性服药（甲氟喹可提前3~4周）。对于长时间旅行且副作用可耐受的旅行者，每周使用甲氟喹是首选用药，因为其服用方便且价格低廉。少数地区的疟原虫仍对氯喹敏感，去往这些地区的旅行者可每周使用氯喹这类老药进行预防。表3. 疟疾的药物预防方案
* 开始用药时间指的是首次暴露于疟疾之前的时间，停药时间指的是最后一次暴露之后的时间（用于预防复发的磷酸伯氨喹除外，其停药时间是伯氨喹开始用药后14天）。
如果传播复发型疟疾的疟原虫（间日疟原虫或卵形疟原虫）因旅行期间暴露而进入肝脏，游客可能在回国后几个月或极少数情况下几年内出现复发，因为上述一级预防药物对肝脏中的休眠型疟原虫（休眠体）无效。一级预防用药并且在疟原虫暴露期间或之后不久并没有疟疾临床症状的游客仍可能复发疟疾。伯氨喹可用于预防间日疟原虫或卵形疟原虫流行地区的疟疾感染，并预防疟疾复发。如果在疟疾传播率非常低的地区停留，一些机构（尤其是在欧洲）建议游客只需携带用于自我治疗的备用药物，在当地医疗条件欠佳并且出现疟疾症状的情况下服用。建议使用阿托伐醌-氯胍或蒿甲醚-本芴醇完整疗程。
医生应该以书面方式告知旅行者在可能的最后一次暴露之后还要服用抗疟疾药物一段时间，并向其解释尽管预防药物也可能罹患疟疾，而且旅行结束后3个月之内的任何发热都需要接受3次血涂片或快速诊断检查以排除疟疾。鉴于有些地区（例如非洲）医疗机构中的疟疾假阳性诊断较普遍，医生应提醒前往这些地区的旅行者即使被诊断为疟疾也要持续预防用药。旅行者腹泻的定义是旅行期间或旅行后7天以内，24小时内3次或更多次大便不成形，其最常见的原因是细菌感染。即使未经治疗，旅行者腹泻的平均持续时间也只有4~5天。质子泵抑制剂用药可能会增加腹泻的发生风险。有小规模研究报告3%~17%的旅行者发生腹泻慢性后遗症。旅行腹泻的标准自我治疗方案包括口服补液和抗胃肠蠕动药物（通常为洛哌丁胺）、抗分泌药物或两者并用，以缓解症状。可考虑加用单剂自我给药的喹诺酮类药物（500 mg环丙沙星或左氧氟沙星）或阿奇霉素（1 g），从而更快停止严重腹泻；亦可服用每天500 mg、共3天的喹诺酮类药物或阿奇霉素。阿奇霉素是去东南亚、印度或尼泊尔旅行者的可选方案，因为在这些地区，数种常见肠道病原体对喹诺酮类耐药。除极少数情况外，不建议针对腹泻进行抗生素预防用药。数项研究提示经过抗生素治疗的旅行者腹泻患者可发生一定程度的肠道细菌抗药性。常见国际著名高海拔旅游地区包括玻利维亚首都拉巴斯（La Paz）、秘鲁的库斯科（Cuzco，临近马丘比丘）、秘鲁和玻利维亚两国交界的的的喀喀湖（Lake Titicaca）、厄瓜多尔首都基多（Quito）、中国西藏以及坦桑尼亚境内的乞力马扎罗山。无论交通工具是飞机还是汽车，急性高山病发生于至少25%快速上升（而不是在几天内逐渐上升）到2500米或更高海拔的人，并且发生于大多数快速上升到2800米或更高海拔的人。即使是逐渐上升，对于第一次去往高海拔目的地的游客，高原病风险也是不可预测的。 服用乙酰唑胺每日两次、每次125 mg可有效预防高原病，在上升到2800 m或更高海拔之前24小时开始用药，持续至到达最高海拔后一天。重度并发症（如肺水肿或脑水肿）在海拔3500米以下并不常见，最佳治疗方案是吸氧和立即下降到较低海拔。去往海拔3500米或更高目的地并停留几个小时以上的游客应咨询专科医生。现已确定旅行期间缺少活动与健康人发生深静脉血栓形成或肺栓塞之间存在因果关系。有症状的深静脉血栓发生率在乘坐时长超过4小时的飞机后一个月之内为每4600个航班发生一次，且飞行时间每延长2小时，发生率上升18%。重度肺栓塞风险对于时长短于6小时的航班可忽略不计。但对于有已知风险的人群，其深静脉血栓形成或肺栓塞发生风险更高。防范措施包括避免脱水和飞机飞行期间活动腿部。在众多防范措施建议中，只有高危乘客穿逐级加压弹力袜（15~30 mm Hg）得到了随机临床试验数据的支持，尽管临床上经常对于高危旅行者在飞机起飞前和降落24小时后预防性皮下注射低分子肝素。靠近过道的座位有利于活动，没有研究表明商务舱或头等舱有益于防范血栓形成。一些蚊虫叮咬引起的感染只能通过防虫措施预防。例如，在登革热流行国家旅行的人在行程结束后所患疾病中，登革热可达2%，但在游客中很少引起重症。目前尚无针对登革热的疫苗和抗病毒药物。基孔肯雅热和寨卡病毒感染在临床上与登革热近似，且这3种疾病在某些地区都有发生。基孔肯雅热可导致严重的关节炎，而寨卡病毒感染可引起新生儿的小头症、其他神经系统畸形和吉兰-巴雷综合征。由蜱、螨、跳蚤传播的立克次体病逐渐在旅行者中出现，有报道表明从撒哈拉以南非洲返回的旅行者中其引起的发热仅次于疟疾。表4总结了前往常见国际目的地旅行的人的旅行前医疗准备工作。国际旅行医学学会（International Society of Travel Medicine）发布了一套旅行医学知识（www.istm.org/bodyof knowledge）。提供咨询的医生应该经常上网查询最新资料，以及时了解传染病流行情况，并确保游客知晓以下这点，如果回国后出现发热症状，立即就诊非常重要。表4. 前往常见目的地休闲旅行前的医疗咨询中的主要考虑事项
参考文献
Freedman DO, Chen LH, and Kozarsky PE. Medical considerations before international travel. N Engl J Med 2016; 375:247-60.
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