“我记忆中没有任何细节，就像是用于清理磁盘的电脑程序抹去了我的记忆。”这是《纽约时报》一位记者记录的短暂性全面性遗忘亲身经历。短暂性全面性遗忘指的是原本清醒的健康成人突发意识模糊，持续数秒钟无法形成新记忆，并且之前几小时或更长时间的记忆全部消失。患者所有其他功能正常，能够演奏或下国际象棋，甚至有外科医师可在发病时实施手术。短暂性全面性遗忘发作会在几小时内逐渐改善，这一情况虽不严重但却令人恐慌。2023年2月16日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表综述《短暂性全面性遗忘》，作者总结了该疾病临床特征和可能机制。我们在此简介其主要内容，《NEJM医学前沿》官网将于明日发表全文翻译。短暂性全面性遗忘指的是患者发生短暂但完全顺行性遗忘和一段时间逆行性遗忘。基于多个来源的数据，估计每年每10万人中约有3~8人患短暂性全面性遗忘，50岁以上人群中患病人数更多。典型病例的特征是中年或老年人突然持续数小时完全无法记住新信息，但警觉性和其他认知功能不受影响。发作期间，患者发生顺行性遗忘，超过数秒钟无法记住新信息，与此同时发生涵盖之前数小时、数天或更长时间的逆行性遗忘。患者常反复询问相同问题，有时以无规律的间隔时间（约30秒）询问数百次“我怎么到这里的”，“我们在哪里”，“发生了什么”，“几点了”，而且每次都在刚刚得到答案后又以相同节奏和语调问出上述问题。患者所有其他功能正常，能够完成复杂的音乐表演或国际象棋比赛，据传闻称，有外科医师可在发作期间实施手术。发作期间，逆行性遗忘可涵盖发作前数小时或数天，并且随着发作结束逐渐缩短至数小时或数分钟。发作前数小时或数天之前的远期记忆得以保留，记得个人身份（忘记个人身份是功能性[心因性]遗忘的典型障碍，也是好莱坞电影中的桥段）。患者可说出自己姓名、出生日期（但我见过的一些患者无法准确说出其年龄）、配偶和亲属姓名，也可认出这些人，除非上述内容在逆行性遗忘期间发生了变化。上述发作在数小时内结束，患者可以逐渐形成新记忆，但很难确切知晓发作何时结束，发作期间和发作前数小时会留下一段永久记忆空白。一些患者发作后有轻度头痛，此外也有关于恶心和头晕的报道。发作期间和之后的神经系统检查结果正常，脑部影像学检查结果最初也正常，这对患者造成了困扰，他们因为突发疾病被送到急诊科，但最终结果却是出院回家并被医生安抚没有发生卒中。《纽约时报》一名记者以第一人称深入描述了短暂性全面性遗忘，从中可以看出这是怎样一种离奇经历；他写道，“那是一个刮着大风的周六，我在长岛海湾一艘船上，我记忆中没有任何细节，就像是用于清理磁盘的电脑程序抹去了我的记忆。”这种疾病易于识别，当患者临床表现符合典型特征时，鉴别诊断只有少数几种。目前已提出诊断标准，包括无惊厥发作，无头部损伤，并且24小时内结束（表1）。突发性遗忘症病例（表现包括谵妄、失语、现实解体或感觉异常）可能被错误归类为短暂性全面性遗忘。除非病史或神经系统检查结果提示短暂性脑缺血发作、卒中、惊厥发作或未观察到头部创伤的脑震荡后遗忘症，否则通常无需扩大检查范围。表1. 短暂性全面性遗忘的建议诊断标准
患者在发作后就诊时会被发现有问题，但很难确定问题原因是惊厥发作、严重低血糖、酒精或药物中毒、催眠药物引起的短暂性意识错乱或类似疾病，还是短暂性全面性遗忘。发作期间，注意力不集中和语无伦次等意识错乱表现则标志着患者所患并非短暂性全面性遗忘。脑部影像学检查通常是为了打消患者和医师对梗死或其他病变的担心，如前文所述，短暂性全面性遗忘患者的这些检查结果最初正常。在包含277例患者的回顾性病例系列中，患者平均年龄为62岁，男性略多于女性。发作平均持续6小时，大多数持续2~12小时。在这一病例系列和对文献发表的213个病例进行的总结中，男性患者多于女性，而其他病例系列中的性别分布却相反。在大多数病例系列中，约15%的患者有多次发作，发作之间平均间隔时间约为2年，近三分之二患者有≥3次明确或疑似发作。但复发次数和复发间隔时间的估计值各异。一项纳入1044例患者的回顾性病例系列研究提示，初次发作时年龄较小且有偏头痛个人或家族史预示着后续发作，但这些发现尚未得到证实，而且年龄较小患者可以有较长随访期，这一期间可出现发作。心血管危险因素在某些病例系列中比例偏高，但这一情况可能与短暂性全面性遗忘患者典型年龄范围吻合。数个病例系列和一项荟萃分析发现，偏头痛患者发生短暂性全面性遗忘的风险高于无偏头痛人群。青少年中有少数关于短暂性全面性遗忘的报道，其中大多与体育运动和偏头痛病史相关。短暂性全面性遗忘的一个显著特点是，发作前可能在躯体或精神上受到冲击或极度劳累，例如在冷水中跳水或淋浴、他人去世消息、性交、攻击、医疗操作（如内镜检查）或剧烈疼痛，但大多数病例并无明显诱发因素。在妙佑医疗国际（Mayo Clinic）的一项病例系列研究中，近20%患者在做繁重农活后发病。（当然，关于诱发事件的记忆可能已被逆行性遗忘抹去。）一些报道将短暂性全面性遗忘归因于全身麻醉用药或者药物滥用（口服或吸食）。这种归因存在问题，因为遗忘（与短暂性全面性遗忘无关）是使用这些药物的已知且通常可预测的药理学结果。在许多病例报告中，短暂性全面性遗忘被归入急性遗忘症的广泛鉴别诊断。除了少数例外情况，这些病例的急性遗忘症都伴有其他表现，因此易于建立短暂性全面性遗忘以外的其他诊断。不属于短暂性全面性遗忘患者常规表现的情况包括意识模糊、未反复询问相同问题（在诊断短暂性全面性遗忘方面，反复询问相同问题这一表现具有灵敏度，但不具有特异性）、异常神经系统体征（见于一个病例系列中≤10%的短暂性全面性遗忘病例）、床旁检查发现明显认知缺陷，以及经历难以置信或自我身份感丧失（见于功能性[“歇斯底里”]或假性[装病]遗忘症）。然而，在报告准确性和完整性所允许的范围内，有一些与非惊厥性癫痫发作（“短暂性癫痫性遗忘症”）相关的急性遗忘症病例，据称与短暂性全面性遗忘难以区分。在对115个此类病例所做的总结中，只有24%患者患不伴有其他表现的遗忘症，大多数患者有不属于短暂性全面性遗忘典型特征的表现，包括持续时间短（15~30分钟）、间隔数周反复发作、幻嗅、流泪以及记忆功能障碍的不常见表现，其中一些类似功能性疾病。此外，患者并无短暂性全面性遗忘的多种表现，尤其是反复询问相同问题。上述病例系列中的一例患者发生过两次短暂性记忆障碍，之后出现持续性遗忘症，结果发现该患者有右侧后部星形细胞瘤，上述遗忘症发作的可能解释是惊厥发作而不是短暂性全面性遗忘。短暂性癫痫性遗忘症患者的年龄一般比短暂性全面性遗忘患者的常见年龄小。也有报告内容可靠但罕见的孤立性海马梗死病例，或者累及脑部其他区域病变的个例报告，这些病变导致突发顺行性遗忘，最初无法与短暂性全面性遗忘区分，但后来确定记忆缺陷没有消失。关于卒中患者急性期记忆障碍的详细描述有限，但它们提示，患者并无短暂性全面性遗忘的某些表现（如反复询问问题）。我曾见过基底动脉缺血综合征患者表现出零散遗忘症（spotty amnesia），并且反复询问问题，但询问问题的间隔时间比短暂性全面性遗忘患者的一般间隔时间长，并且不是询问相同问题。短暂性脑震荡性遗忘与短暂性全面性遗忘非常相似，一些病例也表现出反复询问相同问题，而遗忘症的生物学机制与短暂性全面性遗忘一样难解。电休克疗法会导致操作期间和操作前后一段时间的事情被遗忘，类似短暂性全面性遗忘，原因可能是操作引起的惊厥发作，这一点不言而喻。偏头痛期间或之前的短暂性遗忘是一个特殊问题，因为一些研究者发现，类似偏头痛的病理生理特征是短暂性全面性遗忘的原因，并且许多病例系列研究都纳入了高比例的偏头痛患者。有文献报道过偏头痛先兆期或仅偏头痛发作时的记忆障碍，但这种情况很少见，或者是儿童偏头痛时意识错乱状态的一部分。短暂性全面性遗忘目前尚无充分的病理生理学解释。早期理论将这些发作归因于惊厥发作，这一假设未得到脑电图和其他技术的支持。由于该综合征的突发性和短暂性，目前大多数假设涉及非常规血管或缺血机制（影响内侧颞叶和丘脑或者向这些区域供血的大脑后循环）。对多个病例系列数据进行的分析证实，短暂性全面性遗忘后，缺血性卒中风险并未增加，但对14,000多例韩国患者数据进行的倾向匹配分析提示，这些患者未来发生卒中的风险可能小幅增加。如下文所述，在发作结束后数小时进行的磁共振成像（MRI）显示延迟出现的小缺血病变，这为血管机制提供了初步支持。目前尚不清楚为何病变延迟出现，以及病变是否反映神经元生理学改变，而非缺血。功能成像显示发作期间双侧颞部低灌注，但灌注减少可能是这些部位神经元功能障碍的前兆或结果。发作期间进行的神经网络研究表明，海马和海马旁回双侧连通性降低，其他结构连通性也降低，如杏仁核和部分外侧颞叶。这些和其他值得关注的观察结果只不过证实了海马是记忆形成和提取的纽带，在短暂性全面性遗忘中，广泛神经网络发生紊乱。偏头痛与短暂性全面性遗忘有关，因为偏头痛先兆的原因是皮层扩散性抑制（一波去极化[激活]，接着是超极化[神经活动抑制和区域低灌注]，这一过程在整个皮层扩散），这是对脑震荡后遗忘症和短暂性全面性遗忘的合理解释。然而，这种现象的触发因素尚不清楚，而证明它是短暂性全面性遗忘机制的证据属于间接证据。基于瓦尔萨尔瓦动作中的颈静脉逆行血流（与对一些先导事件的生理反应相符）或颈静脉瓣膜功能不全导致的静脉反流，目前提出了颞叶血管充血的静脉反流机制，但这些假设尚未得到证实。在椎动脉血管造影中，注入染料后患者立即发生短暂性全面性遗忘，这一现象也支持血管机制，但原因也可能是刺激了大脑后动脉供血的皮层区域，其机制类似于偏头痛（并且可能引起与遗忘症无关的偏头痛视觉表现）。各类记忆障碍均涉及海马和内嗅皮层及其附属区域（包括丘脑），但每种记忆障碍发生方式和部位可能不同。在记忆的各种特征中，所有理论都必须解释的一项特征是顺行性遗忘和逆行性遗忘不可分割。这意味着，建立新记忆所需的神经回路和结构与提取现有记忆所需的神经回路和结构相同或重叠。这一点在短暂性全面性遗忘中只是相对正确，因为发作前的远期记忆是可以提取的。这一观察结果与关于远期记忆被最牢固保留的李波特定律（Ribot’s law）一致。此外，如果逆行性遗忘的各异持续时间是一个指引，那么建立新记忆所需的时间似乎也各异，在这一假设下，记忆必须暂时（数分钟至数天）保留在一个可访问的寄存器中，以供之后回忆。这一观察结果与传统的记忆巩固理论并不完全一致。此外，一些专家认为可能存在顺行性和逆行性遗忘相对分离伴惊厥发作这一罕见情况。在发作期间进行的详细神经心理测试发现，患者产生某个类别单词的能力（语义流利性）下降，一天后恢复正常，但其他认知功能正常，这些语义缺陷在床旁检查中不明显。研究者还研究了记忆功能障碍的其他引人关注的衍生问题，例如对时间段做出的估计比对照组做出的估计要短。多年来，正常脑成像结果（可排除卒中和遗忘症的其他结构性原因）是短暂性全面性遗忘诊断工作的主要内容。我们现在已认识到，在弥散加权MRI中，大多数患者海马或邻近结构有一个或多个点状病变（图1），但这些病变出现时间有延迟，并且短暂。我们以前未发现这些病变，因为当时都是在患者发作后不久进行影像学检查。在一项纳入390例短暂性全面性遗忘患者的回顾性研究中，70%的患者有这些病变，病变通常在发作后12~48小时出现，通常是短暂的，但有时会持续几天。左侧病变较右侧或双侧病变多见。在少数患者中，这些特征具有不寻常的解剖和时间模式，但大多数患者并无典型短暂性全面性遗忘综合征。这些病变可在并无遗忘症的认知或情感异常患者中偶然发现，因此一些研究者在影像学检查结果基础上任意扩大了综合征定义。图1. 短暂性全面性遗忘发作后约36小时脑弥散加权磁共振成像
磁共振成像显示左右海马点状弥散受限区域。
短暂性全面性遗忘是一种令人惊慌的突发可逆性顺行性和逆行性记忆功能障碍综合征，持续数小时，并且发生于健康成人身上。有几种疾病与短暂性全面性遗忘表现相似，如果有非典型表现（如全面意识错乱、惊厥发作、共济失调、眩晕或记忆以外的认知缺陷），则诊断结果可疑。没有必要进行广泛检查，除非有非典型表现，但目前对这一建议的观点不一。此病预后良好，但约15%的患者在多年后复发。虽然有多种理论，但病因尚不清楚。参考文献
Ropper AH. Transient global amnesia. N Engl J Med 2023;388:635-40.
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