蛋白C和蛋白S及活化蛋白C抵抗在易栓症中联合缺陷的研究进展

高丽霞(综述)，吴克雄，张益枝(审校)

(1.克拉玛依市中心医院血液肿瘤科，新疆 克拉玛依 834000； 2.中国医学科学院天津血液病医院白血病中心，天津 300020)

蛋白C和蛋白S及活化蛋白C抵抗在易栓症中联合缺陷的研究进展

高丽霞1※(综述)，吴克雄1，张益枝2(审校)

(1.克拉玛依市中心医院血液肿瘤科，新疆 克拉玛依 834000； 2.中国医学科学院天津血液病医院白血病中心，天津 300020)

摘要：易栓症是临床常见的多病因疾病，致死致残率高。从遗传性凝血、抗凝纤溶异常的角度去探讨其病因和发病机制，对于该病的预防十分重要。遗传性易栓症包括活化蛋白C抵抗(APCR)、抗凝血酶缺陷症、蛋白C、蛋白S缺陷症、凝血因子Ⅴ Leiden和凝血酶原G20210A突变等。部分遗传性易栓症患者可能存在蛋白S缺陷和APCR两种缺陷症并存的可能即联合缺陷。该文对蛋白C、蛋白S、APCR在易栓症中的联合缺陷抗凝体系予以综述。

关键词：蛋白C；蛋白S；活化蛋白C抵抗；联合缺陷

易栓症于1965年由Egeberg[1]提出，是指因分子遗传缺陷而出现的凝血、纤溶活性失衡，极易发生血栓形成的一类疾病，临床主要表现为静脉血栓的形成。易栓症主要有遗传性及获得性2种[2]。其中，遗传性易栓症有抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、活化蛋白C抵抗(activated protein C resistance，APCR)、凝血因子Ⅴ Leiden和凝血酶原G20210A突变及家庭成员中有基因缺陷者[3]。研究证实，部分遗传性易栓症患者可能存在两种缺陷症并存的可能，即联合缺陷[4]。有学者发现，APCR与蛋白C/蛋白S缺陷并存者明显高于单一蛋白C缺陷或APCR者(血栓事件的发生率分别为73%、31%和13%)[5]。对于已知存在遗传性易栓症的静脉血栓患者的一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获得性易栓因素时，建议进行相应遗传性缺陷的检测。现就蛋白C、蛋白S、APCR在易栓症中的联合缺陷抗凝体系予以综述。

1蛋白C和蛋白S系统

蛋白C、蛋白S系统包括蛋白C、蛋白S、活化蛋白C(activated protein C,APC)抑制物和血栓调节素。在相应的条件下,蛋白C激活形成APC，其作用于凝血、纤溶等系统发挥抗凝作用[6]。蛋白C和蛋白S是APC形成的重要活性成分，其遗传缺陷或功能异常均可以导致APC下降产生APCR。临床研究发现，静脉血栓形成的主要原因40%～60%由凝血因子Ⅴ缺陷所致的APCR现象引起，5%～10%是因蛋白C、蛋白S等遗传缺陷导致[7]。蛋白C是一种维生素K依赖性蛋白质，以酶原形式存在，85%～95%的蛋白C以双链形式存在于血液中，在因子Ⅱa-血栓调节素复合物的作用下，蛋白C被激活为APC[8]。蛋白S在人的血浆中40%呈游离态，60%为结合态的复合物，结合态的蛋白S辅助活性很低[9]。蛋白C、蛋白S在血浆中作为APC的辅助因子，参与对凝血因子Ⅴ和Ⅷa的降解[10]。蛋白C、蛋白S分子缺陷均能降低体内凝血抗凝平衡，凝血亢进容易形成血栓。遗传性蛋白S缺陷患者的分子缺陷阳性检出率显著高于正常人(7%和0.15%)[11]，故容易导致遗传性易栓症。

2活化蛋白C的生物学功能

血浆中的蛋白C经体内外各种因素激活后形成APC[12]。蛋白S是血管内皮细胞或血小板膜上的一种含y-羧基谷氨酸的蛋白质，化学本质是单链糖蛋白，作为辅助因子协助APC清除Ⅹa等，与蛋白C形成膜结合型“APC-蛋白S”复合物，促进APC对Ⅴa和Ⅷa的降解[13]。由于蛋白C、蛋白S水平及活性降低，蛋白C系统灭活凝血因子Ⅴa、凝血因子Ⅷa和抑制凝血因子Ⅹa作用减弱，使凝血酶作用增强从而导致血栓形成[14]。APC活性中心具有的生物学功能：①APC通过蛋白水解作用灭活因子Ⅴ和Ⅷ的形成，影响因子Ⅱ的形成，从而阻止凝血过程的发展，发挥抗凝活性；②APC通过自身活性破坏血小板活性，减慢内源性血凝速度；③APC发挥其蛋白水解酶作用，水解Ⅷ重链，从而灭活因子Ⅷ[15]。

3APCR

APCR是血栓性疾病重要风险因素，最早由Svensson和Dahlbäck[16]提出，荷兰学者Leiden最早发现APCR是因子Ⅴa(凝血因子Ⅴ)基因突变导致，并将凝血因子Ⅴ称为FⅤ Leiden，将此现象称为APCR。FⅤ Leiden在欧洲正常人群中检出率高，为2%[17]。我国静脉血栓中Leiden突变发生率低，在部分少数民族中发现Leiden杂合子基因[18]。APCR是近年来发现的发生率较高的一种遗传性血栓风险因素,存在APCR的患者及家系形成血栓风险高，大多数APCR患者是遗传性APCR，由Leiden突变引起，另一部分APCR患者为无FⅤ基因突变的获得性APCR。APCR不仅是下肢深静脉血栓形成的高危因素，也与视网膜中央静脉、肺静脉、脑静脉等静脉血栓形成密切相关[19]。因此，可通过检测APCR来筛查血栓性疾病的高危人群(如采用口服避孕药、激素替代治疗、外科手术和肿瘤化疗等)，因为不管是FⅤ、蛋白S、蛋白C或者血栓调节素的突变最终都以APCR现象表现出来。

4FV Leiden突变

FⅤ Leiden突变(G1691A)Gln代替Arg506，使FⅤ对APC的裂解发生抵抗，FⅤ是体内凝血酶原最主要的激活物，FⅤ Leiden突变主要见于白种人，且在人群中具有地域差，是西方人群中易栓症独立的遗传性危险因素[20]。FⅤ Leiden这种遗传性易栓缺陷在高加索人群中检出率高达5%[21]，在静脉血栓患者中的检出率平均为20%；在荷兰人群中为2%～4%；在墨西哥及人美国白人人群相近为，1.89%[22]；在亚洲人群与非洲黑人人群中极为罕见。FⅤ Leiden在中国汉族人群中十分罕见[23]。郭辰虹等[24]和李凤芹等[25]的研究未发现FⅤ Leiden基因突变；但在维吾尔族人群的研究中发现FⅤ Lejden 基因突变[23]，表明FⅤ Leide突变的分布有地域及种族差异。故在不同地域与种族人群中研究，有利于了解血栓性疾病在不同种族中的发病机制。

5凝血酶原G20210A

1996年，Poort等[26]研究发现，首次发生血栓的患者中，20 210位核苷酸G→A的变异发生率(6.2%)明显高于(健康人2.3%)，有G20210A变异患者的静脉血栓形成危险较正常人增加2.8倍。Simioni等[27]研究发现，在静脉血栓患者中，G20210A突变的发生率更高(8.0%)。另外，有学者在对我国人群研究中未发现凝血酶原基因G20210A突变[28-29]。2003年，金国栋等[30]研究发现了首例G20210A突变。FⅤ Leiden 突变与G20201A突变为欧美人主要的遗传性易栓因素[31]，我国汉族人群FⅤ Leiden突变与G20201A变异不是其主要危险因素[32]。

6APCR、蛋白C和蛋白S的联合缺陷

APCR是遗传性血栓性疾病的风险因素，蛋白S缺陷患者(相对于正常人)发生深静脉血栓的危险增加8倍，纯合子型蛋白C缺陷患者常在新生儿期就会出现广泛性血管内凝血[33]，该种症状是致命的，遗传性蛋白C缺陷是一种常染色体隐形遗传疾病[34]。蛋白C和蛋白S的联合缺陷是血栓形成的危险因素，发生血栓的年轻患者(40岁前)有10%～15%是由于蛋白C、蛋白S联合缺陷引起的，其家庭成员中有基因缺陷者发生血栓的风险高达50%[35]。研究发现，APCR与蛋白S缺陷、APCR与蛋白C缺陷可能相互存在关联，导致血栓性疾病的发生、发展[36]。各种原因导致凝血酶原、蛋白C、蛋白S抗凝蛋白分子活性降低，进而影响凝血和抗凝的生理平衡，导致凝血亢进血栓形成。因此，抗凝蛋白降低是血栓性疾病的有效诊断指标。1995年，美国血液病学会对蛋白S与APCR的联合缺陷的研究，结果发现，在患有蛋白S缺陷及不患有的家族成员发生血栓事件的比例为47%比7%；筛查18个家族所有成员APCR，7个家族中发现APCR，13例患有蛋白S、APCR联合缺陷的家族成员，其血栓患病率为72%，只患有蛋白S缺陷或只患有APCR的家族成员血栓疾病的患病率均为19%；另外，对蛋白C与APCR的联合缺陷也作了类似的研究，结果相似[37]。从而推断联合缺陷患者更容易发生血栓性疾病。

7小结

对易栓症患者尽早开展联合缺陷筛查，及时评估血栓形成风险指标，更重要的是对于临床涉及到许多系统的易致血栓前状态的疾病(如骨髓增殖性疾病、恶性肿瘤、妊娠高血压综合征、周围血管栓塞症、手术创伤、肺栓塞等)提供一个较可靠的预测血栓风险形成的指标，指导临床医师尽早进行干预。总之，蛋白C、蛋白S缺陷及APCR是遗传性易栓症重要的组成部分及常见风险因素，联合缺陷在凝血、抗凝的机制仍需进一步研究。

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Research Progress on Joint Defects of Protein C，Protein S and Activated Protein Resistance in ThrombophiliaGAOLi-xia1,WUKe-xiong1,ZHANGYi-zhi2.(1.DepartmentofHematologyandOncology,KaramayCentralHospital,Karamay834000，China; 2.TheCenterofLeukemia,TianjinBloodDiseasesHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Tianjin300020，China)

Abstract：Thrombophilia is a common clinical disease of multiple etiology,with high disability rate and mortality.From the perspectives of hereditary coagulation,anticoagulation and fibrinolysis abnormalities to investigate the etiology and pathogenesis of thrombophilia is very important to the prevention of the disease.Hereditary thrombophilia includes activated protein C resistance(APCR),antithrombin deficiency(AT.Ⅲ),protein C and protein S deficiencies,Factor V Leiden and prothrombin G20210A mutations and so on.There may be joint defects of APCR and protein S deficiency in some cases of hereditary thrombophilia.Here is to make a review of the anticoagulation system of joint defects of protein C,protein S,APCR in thrombophilia.

Key words：Protein C； Protein S； Activated protein C resistance； Joint defects