腔隙性脑梗死 (lacunar infarction)

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腔隙(lacunes)，也有命名为“腔隙状态(lacunar state)”，系指脑深部小穿枝动脉发生闭塞而引起小缺血灶，继而在巨噬细胞吞噬后形成小腔隙(cavity)或小洞(hole)。所以，腔隙和腔隙状态只是一个结果。导致脑内腔隙形成病因很多，一般包括腔隙性脑梗死、微出血及动脉周围间隙扩大，前二者为小血管病变所致；后者是由于脑动脉硬化等，导致动脉周围间隙扩大。就小血管病变而言，脑小血管病变包括腔隙性脑梗死、微出血、脑白质疏松、血管周围间隙扩大和脑萎缩等。这些病变随着年龄增长而增多，有研究资料显示60岁年龄组小血管病变发生率为6%～7%，80岁年龄组则上升到28%。高血压等血管危险因素也是CSVD发生的重要原因。所以，随着年龄的增长和危险因素的存在，腔隙和腔隙状态的发生率也就越来越显著。

腔隙性梗死 (lacunar infarct, LI) 主要是大脑半球深部白质和/或脑干的微小动脉透明变性、深穿支动脉闭塞，导致局部脑组织缺血、坏死和液化而形成。腔隙性脑梗死主要依据影像学检查或尸检诊断，单靠临床来确诊是困难的。病灶多见于大脑深部白质、基底节及脑干，呈不规则圆形、椭圆形，直径小于20mm，多为3～4mm。

腔隙和腔隙性脑梗死被混淆

总所周知，“腔隙性脑梗死”是临床上最常见、发病率最高的一类“脑小血管病”。追溯“腔隙性脑梗死”的起源，从法国医生Dechambre在1838年用来最早描述病理学上的“腔隙(lacuna)”以来，距今已有177年的历史。法国医生Dechambre最早的描述“腔隙”是脑组织液化和吸收后形成的小腔洞，它起源于拉丁语中的“lacuna”，在法语中意为“空的区域”。“腔隙” 一词在19 世纪 30 年代末首次被用作神经病理学的诊断标准，那时“腔隙” 作为神经病理学的诊断标准， 可以表述大脑灰质的腔隙性梗死灶， 也可以是脑白质损伤和穿支动脉、 脉络膜动脉的血管周间隙。形成这些空洞或者“腔隙(lacuna)”，除了小的梗死灶，小出血灶、动脉炎性反应等都可以造成这些腔隙。所以，这个词也很难区别地被用于描述剩余的小梗死留下的瘢痕、小的出血瘢痕或者死后细菌分解留下的空洞。显然，“腔隙”包括了“腔隙性脑梗死”，“腔隙”绝不等同于“腔隙性脑梗死”。

直到1965年，Fisher提出了“腔隙假说”或者叫“腔隙综合征(lacunar syndrome, LACS)”，试图寻求病理形态学与临床、病因和治疗之间的联系。在一定意义上讲，“腔隙性脑梗死”的概念就此而正式形成。1965年之前，“腔隙性脑梗死”仍处在病理学的探究阶段，在临床上是模糊阶段。1965年以后的50年，尤其是MRI技术，“腔隙性脑梗死”的诊断更加明确，且将腔隙性脑梗死作为脑梗死的亚型进入到脑血管疾病的分类，“腔隙性脑梗死”的危害性因此而被更多临床研究所证实。腔隙性脑梗死作为脑梗死亚型的诊断标准，在临床中最为多见，往往将诊断终结于腔隙性脑梗死，而忽视其发病机制，甚至将腔隙性脑梗死和脑小血管病变混为一谈，这给临床的治疗工作带来了很多负面效果。

我们在临床上也会常常看到“腔隙状态”或者“LACS”或者“腔隙性卒中(lacunar stroke)”术语，“腔隙状态”和“腔隙综合症”则侧重于临床症状学的描述。“腔隙性卒中”是指临床表现为腔隙综合征，病因包括由小动脉闭塞或微栓塞或其他血管病因引起的腔隙灶、也包括小量出血或其他非血管性病因的小病灶所致的一类卒中的总称。它包括腔隙性脑梗死，而不是腔隙性脑梗死的同义词。众多术语也是目前导致“腔隙性脑梗死”这个名称或者这个概念有很多歧义的原因，不知哪个名称更准确更适合于临床之中。

影像学报告的“腔隙性脑梗死”是真的吗？

司空见惯，国内各大医疗机构的影像学报告流行的一个诊断学术语：“腔隙性脑梗塞”或者“腔隙性脑梗死”。对此诊断，无可奈何。

无论是“腔隙性脑梗塞”还是“腔隙性脑梗死”，均是病理学诊断，影像工作者下此诊断，既不合情也不合理。影像学虽然反应了组织学状况，绝不可替代病理学检验。是否可以断为“腔隙性病变”或“多发性腔隙性病变”或“腔隙状态”。

影像学报告的“腔隙性脑梗死”不一定是真的脑梗死，有可能是脑白质病变或者血管间隙扩大等。我们经常会看到如下描述：“双侧颞顶叶、丘脑、基底节、半卵圆中心及胼胝体可见多发小点片状长T2长T1信号，T2Flair成混杂信号，大小范围2-30mm…….”。据此报告为“腔隙性脑梗塞”或者“腔隙性脑梗死”，这是真的吗？这些异常信号是由“脑梗死”引起的？这些异常信号绝大多数不是由“脑梗死”引起的，更多可能是“脑白质变性”或者“血管间隙扩大”或者“感染炎症”等引起。怎么据此就可以断定为血管性因素呢？其实这时的影像学诊断往往是“腔隙(腔隙状态)”，而不是“腔隙性脑梗死”。因为“腔隙(腔隙状态)”是一个结果，它可以由大面积脑梗死、脑内深部小的出血灶、感染炎症等，甚至没有任何临床症状的脑梗死引起(图1)。

腔隙性脑梗死定义

腔隙性脑梗死(lacunar infarction, LI)是常见的脑血管疾病之一。LI主要是指发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起的缺血性小梗死。因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细胞移走而形成腔隙，约占脑梗死的20％。LI是持续性高血压等危险因素导致小动脉硬化引起的一种特殊类型的脑血管病，是以病理诊断而命名的，系新鲜或陈旧性脑深部小梗死的总称。腔隙直径多为 2～15mm，一般认为20mm 是腔隙的最大直径限度。

“腔隙”灶究竟多大？ 传统的认为，从CT上测量LI的直径上限为15mm，MRI研究表明，在DWI中急性期可能会大于15mm，在冠状位扫描时甚至可能达到20mm，严格评定LI的大小标准目前还没有。在基底节区及内囊的病变常超过20mm，这些多是由于在一些穿通动脉闭塞后发生的梗死。有文献报道穿支动脉梗死所引起的，梗死病灶多为 0.5～15.0mm3 的脑梗死。但文献一般都认为腔隙灶直径<15mm，体积0.2～3.4 cm3。 而不是0.5～15.0mm3。 如果直径为10 mm，病灶体积就远大于15.0mm3。