高血压是心脑血管疾病(CVD)、终末期肾病(ESRD)以及全因死亡等重要的危险因素。而高血压在CKD中的患病率高达80％～93％，并随着CKD分期的严重程度而增加。高血压的有效控制是延缓CKD发生发展十分关键的措施。本文主要对美国、欧洲、日本、国际高血压学会新发表的高血压防治指南及我国新版修订指南内有关CKD高血压管理部分进行解读与思考。
【下文内容续《当前最新国内外高血压管理指南的解读与思考（上）》】
四、CKD患者的降压目标
各版指南强调高血压的降压的根本目标是减少发生心脑肾及血管并发症及死亡的总危险。高血压及肾脏病之间的关系复杂，二者互为凶果且相互影响，由于许多研究未将CKD人群纳入，因此CKD最佳降压目标仍存在争议。
蛋白尿是CKD患者肾功能进展及CVD的危险因素，对存在蛋白尿的患者实行更严格的降压目标可以减缓不良事件的发生及延长生存时间。
美国基于以干预收缩压为主的临床试验(SPRINT试验)及相关Meta分析，在新版指南中，将CKD患者的降压目标定于<130／80 mmHg，不论是否合并蛋白尿。
SPRINT研究中，接受强化降压(SBP<120 mmHg)的CKD患者在降低CVD及全因死亡风险上有着与非CKD患者相同的获益，但没有证据表明强化降压可以延缓CKD进展，且强化降压组发生CKD、急性肾损伤、急性肾衰竭的概率明显高于标准降压组，且组eGFR下降≥30％的风险更大，但这种eGFR下降更可能是因为血流动力学改变而非肾功能下降。因此，由SPRINT得出的降压标准，尤其对于CKD人群来说存在一定的局限性。
中国2018版高血压指南，与日本新版指南一致，根据CKD高血压有无合并蛋白尿将降压靶目标分为两组：CKD高血压且白蛋白尿<30 mg／d时，降压为<140／90 mmHg；白蛋白尿30～300 mg／d或更高时为<130／80 mmHg。
而欧洲新版指南则建议所有CKD需将SBP控制在130～139 mmHg，不论有无蛋白尿。这是基于相关研究及Meta分析没有发现血压<130／80 mmHg会比<140／90 mmHg临床结局更好。
ISH 2020综合各版指南，建议CKD合并高血压患者将降压目标定为<130／80 mmHg，老年人(≥65岁)<140／80 mmHg。
五、CKD患者降压策略
目前主要存在两种降压策略：生活方式干预，及降压药物治疗。
包括低盐高钾合理膳食、控制体重、不吸烟及避免二手烟、规律体育活动、良好睡眠、减轻精神压力、保持心理平衡等。在生活干预中，对于中国CKD患者来说首要一条是限盐(<6 g／d)。而健康生活方式贵在坚持。
五类一线降压药物均可以作为CKD患者初始降压选择。研究表明ACEI／ARB类不仅可以降压而且可以降低尿蛋白，延缓肾功能进展，改善预后，故在排除禁忌证(双侧肾动脉狭窄或孤立肾，妊娠、高钾血症)后，CKD可在初始降压选择一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药使用。糖尿病患者一经发现白蛋白尿(ACR≥30 mg／24 h)或任何大量白蛋白尿患者(ACR≥300 mg／24 h)均需应用ACEI／ARB类药物。RAS阻断剂通过舒张小动脉降低肾小球有效滤过压，减少蛋白尿的发生，但作为代价的是GFR下降，血肌酐升高10％～25％，但这种现象远期意义不明。因此，建议在使用ACEI／ARB过程中定期检测血肌酐、eGFR等，若血肌酐较基础值升高>30％需停药或减量使用。但对于进展期非透析CKD患者RAs阻断剂的应用尚无定论。另外，因增加急性肾功能不全、高血钾的风险，ARB及ACEI类降压药不建议同时应用。若单纯ACEI或ARB降压效果不理想，可加用二氢吡啶或非二氢吡啶类CCB、利尿剂、β受体阻滞剂或其他降压药。醛固酮拮抗剂作为一种保钾利尿剂与ACEI／ARB连用可能加速肾功能恶化，并增加高钾血症的风险，需临床医生评估风险并慎重选择。
六、血液透析患者降压
因临床研究证据有限，各指南对透析患者的血压管理建议相对不足。透析前或诊室测量的血压并不能很好反映透析患者的平均血压，推荐患者家庭血压测量来确定控压目标。透析患者血压变异不易过大。透析后SBP理想靶目标为120～140 mmHg。限盐及控制干体重是透析高血压管理的关键。血液透析患者多表现为难治性高血压，需多种降压药联合应用，ACEI／ARB类降压药、CCB、β受体阻滞剂被报道具有心脏保护作用及改善预后的作用，但仍缺乏大规模研究证实其可靠性。另外，降压药物剂量还需考虑到血流动力学变化以及透析对药物的清除情况而调整，避免药物过量及不足。
七、肾移植患者降压
与血液透析一样，目前尚无随机临床试验探索如何最佳地控制肾脏移植后的高血压。肾移植术后高血压常跟免疫抑制剂包括钙调神经磷酸酶抑制剂、糖皮质激素等的使用有关。美国新版指南建议肾移植后患者血压应<130／80 mmHg，并优先应用CCB类降压。CCB可以抵消钙调神经磷酸酶抑制剂的小动脉血管收缩作用，但也应警惕与其他药物治疗的相互作用，如非二氢吡啶CCB可以十扰钙调神经磷酸酶抑制剂的代谢影响其血药浓度。RAS阻断剂的应用因其短暂升高血肌酐的潜在风险而颇受争议。
小结
目前国内外新版高血压管理指南填补了旧版本许多空白，并朝着简单、实用的方向发展，但指南关于CKD高血压患者最佳控压目标这一方面仍未达成一致，且存在许多尚未解决的临床问题。指南目的是为临床医生提供诊疗思路和建议，但一套指南不能解决千变万化的临床问题，需要一线医生综合评估进行个体化诊疗。
【文章摘自：中华肾病研究电子杂志，2021,10（1）：1-7. 】
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