科学运动可以帮助1型糖尿病患者控好血糖~
运动时害怕发生低血糖、运动设施使用不当，以及缺乏运动的动力，都是1型糖尿病患者运动的障碍。今天我们就来说一下，1型糖尿病患者应该如何去运动。2型糖尿病患者，也可以参考哦~
首先需要明确的一点是，无论有氧运动还是无氧运动，对大都分糖尿病患者都是有益的。
Q1：不同类型的运动对1型糖尿病患者血糖的影响如何？
A1：1型糖尿病患者在做有氧运动时血糖水平是下降的，大多数患者的低血糖状态发生在有氧运动开始后的45min左右。
抗阻力运动会使1型糖尿病患者的血糖更为稳定，短暂而剧烈的无氧运动（如短跑、举重和一些竞技运动）或高强度间歇训练（HIIT）则有可能使血糖水平略微上升。无氧运动及HIIT的建议训练时间为20~30min/次。
Q2：1型糖尿病患者怎么根据运动去决定血糖控制目标呢？
A2：对于持续1h的有氧运动，初始血糖范围可在7~10mmol/L。当然，若是为了防止低血糖的发生，运动前血糖水平也可高于7~10mmol/L，但一般不超过13.9mmol/l。
若是做无氧运动和高强度间歇训练，运动前血糖可稍低，保持在5~7mmol/L 。
在运动过程中，血糖水平控制在6~8mmol/L比较理想。
Q3：1型糖尿病患者怎么根据运动前的血糖水平决定自己的运动类型呢？
A3：根据患者运动开始前不同血糖水平给予不同运动建议：
（1）血糖水平低于参考范围，即<5.0mmo>运动前摄取10~20g葡萄糖，延迟运动直到血糖>5.0 mmol/L；
（3）血糖接近目标水平即5.0~6.9mmol/l：有氧运动前需摄取10g葡萄糖，无氧运动和高强度间歇训练可以直接开始；
（3）血糖在目标水平即7.0~10.0mmol/l：可以开始有氧运动，也可以开始无氧运动和高强度间歇训练，但后者可能导致血糖水平升高。
（4）血糖轻度高于目标水平即10.1~15.0mmol/L：可以开始有氧运动，也可以开始无氧运动和高强度间歇训练，但后者可能导致血糖平升高。
（5）血糖水平明显高于目标水平即>15.0mmol/L：如果高血糖原因不明(与最近进食不相关)，则需检查血酮情况。
Q4：1型糖尿病患者运动时应该注意什么呢？
A4：（1）运动前24h内曾发生严重低血糖者（指血糖水平≤2.8mmol/l，或需要他人协助的低血糖事件），禁忌运动。
（2）发生轻度低血糖者（血糖水平为2.9~3.9mmol/L，可自行处理），避免特别不安全的运动（如高山滑雪、攀岩、徒步旅行、游泳）。
（3）伴有糖尿病慢性并发症的患者应避免剧烈运动、涉及提拉重物的活动及竞争性耐力项目。但轻度身体活助仍可使其获益，降低不良事件的发生风险。
（4）1型糖尿病患者运动前一定要准备好血糖监测设备，知晓运动前血糖水平，并且备好用于治疗低血糖的零食。
出现低血糖时应快速给予速效碳水化合物，包括葡萄糖片、葡萄糖凝胶、果汁、运动饮料等，并在15min内观察疗效。其中，葡萄糖片或葡萄糖凝胶效果最好。
Q5：1型糖尿病患者如何根据运动及胰岛素水平决定碳水化合物的摄入量？
A5：为了预防低血糖的发生，我们需要额外摄入碳水化合物。
（1）运动前进食低脂、低GI（血糖生成指数）的碳水化物：做有氧运动，摄入碳水化合物至少1g/kg体重。
（2）运动前进食高GI的碳水化物：做有氧运动无需摄入碳水化合物；若血糖水平<5mmol><5>
（3）运动后进食：有氧运动后摄入碳水化合物1.0~1.2g/kg；预防低胰岛素水平及高胰岛素水平的低血糖，应遵循运动指南，最大限度地恢复胰岛素对血糖的调节。
（4）持续30min的运动：有氧运动前无需摄入碳水化物；若血糖水平<5mmol>~20g碳水化合物，预防低胰岛素水平的低血糖；运动前摄入15~30g碳水化合物，预防高胰岛素水平的低血糖。
（5）持续30~60min的运动：有氧运动前要摄入碳水化合物10~15g/h；低到中等强度运动(有氧)前摄入碳水化合物10~15g/h，可预防低胰岛素水平的低血糖；血糖<5mmol>~20g碳水化合物，否则无需摄入碳水化合物；每30min摄入15~30g碳水化合物，预防高胰岛素水平的低血糖。
一般不建议1型糖尿病患者进行持续超过1小时的运动。不过，如果是外出旅游或进行爬山、徒步等强度不是很高且非持续运动的活动，可能前后会超过1小时，则遵循以下原则：
（6）运动60~150min：有氧运动前，摄入碳水化合物30~60g/h；预防低胰岛素水平的低血糖，需在运动前摄入碳水化合物30~60g/h；预防高胰岛素水平的低血糖，需在运动前摄入碳水化合物75g/h。
（7）运动超过150min：有氧运动前，摄入碳水化合物60~90g/h；预防低胰岛素水平及高胰岛素水平的低血糖，需在运动前摄入碳水化合物60~90g/h，并适当调整胰岛素剂量。
Q6：1型糖尿病患运动前如何进行餐时胰岛素的调整？
A6：如果患者使用餐时胰岛素，并在进餐后90min进行运动，可根据下表进行胰岛素调整。值得注意的是，胰岛素调整要个体化，患者应根据自身情况，在医生指导下调整胰岛素用量。
表1 根据运动强度调整餐时胰岛素剂量的方法
Q7：对于1型糖尿病患者，推荐的运动方案？
A7：推荐方案如下表，运动项目主要包括有氧运动、无氧运动和柔韧平衡项目。
表2 1型糖尿病人的运动训练建议
有氧运动推荐：中至较大强度，每周至少150min，3~7d/周，运动日间隔不超过2天。
无氧运动推荐：中等强度，2~3天/周，训练日不连续，即隔日训练。
柔韧和平衡推荐：轻至中等强度，大于2~3d/周。
Q8：对于合并心血管疾病的糖尿病患者的运动建议？（对于老年人及肾功能不全的患者，目前的运动指南并未做特殊介绍）
A8：近年国内外一致认为，糖尿病合并心脏病患者锻炼的趋势是强度降低，运动强度取决于病情，必须个体化。
运动方案的制订必须根据患者的NYHA分级、心电运动试验所获得的最高心率，再取其60%~65%作为靶心率。以较低的运动强度长期进行锻炼既安全又有效，持续时间、频率因人而异，一般每次20~45分钟，最长不超过1小时，每周3~4次。
运动过程应循序渐进，并参考运动训练的反应，调整运动强度、持续时间及运动形式。应选用节律比较缓慢，能使上、下肢大组肌群适当活动的项目，如太极拳、步行、骑车等。不宜进行强度过大、速度过快的剧烈运动，尤其不应参加激烈的竞赛运动。
Q9：各个年龄段的运动目标心率是多少？
A9：各个年龄段的目标心率见下表。65岁以上老年人的目标心率可以适当放低，根据运动时的心率适当调整运动强度。
表3 运动强度与最大摄氧量、心率的关系
参考文献：
1. 2017共识声明：1型糖尿病的运动管理
2. 美国糖尿病协会立场声明：体力活动／运动与糖尿病
3. 2012波洛克心血管康复医学教科书
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我们往往过多重视了膳食对血糖的作用，而忽视了运动对血糖的影响。合理的运动营养搭配，可以大大减小运动或者膳食引起的血糖波动。血糖波动幅度过大是导致糖尿病慢性并发症的最重要危险因素。我们希望通过结构化运动干预模式加合理饮食搭配，达到维持血糖平稳、防治并发症的目的。结构化运动干预，是按照身体健康对运动中的健康要素的基本需求进行合理搭配，并配合膳食营养形成的多种运动组合的干预。
针对血糖的运动干预
中等强度以下的运动降低血糖、血脂，而且不需要胰岛素的介入，尤其适合餐后1.0～1.5 h进行(不同食物、不同人的时间不同，需要个性化)。此时大量食糜进入小肠，血糖、血脂开始升高。这种运动也符合我国传统养生方法：饭后百步走。运动的时间长些，消耗的血糖、血脂就多些，可以减轻胰岛分泌的压力，也可以削弱高血糖、高血脂对组织造成的损害；但如果运动时间过长，会导致骨骼肌内肌糖原消耗过大，即使运动停止后很长时间，血糖仍然会不断进入骨骼肌，补充肌糖原，从而造成运动后血糖的过度下降。尤其是晚上临睡前的长时间运动，容易在糖尿病患者中引起夜间低血糖。这种无症状延迟性低血糖，往往被人忽视，危害极大。陈爱荣等研究显示，2型糖尿病患者低血糖发生率为46.6%，其中73.7%的低血糖发生在夜间。消瘦型患者更容易发生低血糖，更要格外注意。
高强度运动对于身体是一种比较强的刺激，身体会产生应急反应，反应程度与运动强度成正比。利用这种特性，可以安排在餐前进行高强度运动。因为餐前血糖比较低，如果此时进食，就会发生进食过快、摄入过饱，而且由于糖尿病患者胰岛素分泌的延迟，餐后血糖会很高，餐后又会很快发生饥饿。餐前的高强度运动，可以很快升高血糖，使身体应激激素分泌较多，此时进食，由于血糖较高，就不会有低血糖时的强烈饥饿感，可以避免过度饮食。而且，运动引起的高血糖可以导致胰岛素分泌提前。这种餐前高强度运动方法，称之为'餐前运动小点心'。具体做法是：1 min高强度运动(强度为90%最大心率)，休息30s，再进行第2次高强度运动1 min，再休息30s，重复6遍，然后才可以进餐。高强度运动的效果不是长时间低强度运动可以替代的：因为只有高强度运动才能对能量代谢构成刺激，从而改善糖耐量、降低胰岛素抵抗；也只有高强度运动才能有效刺激心肺功能，降低心血管病的发生风险。
高强度运动、低强度运动、
食物的搭配
重点在于(1)运动有效减少饮食对血糖波动的影响：餐前高强度运动、餐后1.5 h后的中低强度运动；每天的训练计划中，热身运动后可以先进行刺激性运动(如高强度心肺耐力运动，或者力量练习)，升高血糖，然后安排中低强度的有氧运动。这种安排可以稳定运动中的血糖。如果这两种运动按相反次序进行，即先进行中低强度的有氧运动，然后进行高强度心肺耐力运动或者抗阻力力量运动，则容易造成血糖的下降、血糖不稳定。如果这种运动安排不能有效控制餐后血糖，可以采取少量多餐、降低食物血糖指数等方式配合运动。(2)营养补充消除运动引起的血糖的波动，长时间运动要注意运动前、中、后的能量补充，防止运动中低血糖及运动后的延迟性低血糖。(3)营养补充显著提升运动的健康效果。运动时血液会充盈运动的肌肉，如果运动中及运动后半小时内血液中氨基酸浓度高，就特别有利于蛋白合成、组织的重建，有利于运动后的恢复，可以获得更好的锻炼效果。
如何区分运动强度是
高强度还是低强度
心肺耐力运动的强度，可以用心率储备的利用率或者最大心率的百分比表示。由于糖尿病对植物神经的破坏，或者患者服用了β受体阻断剂，心率的变化往往难以反映心脏运动的负荷。还有其他表示运动强度的方法，如主观自我感觉(Borg运动强度表)：如果感觉较费力就可以进行，就是中等强度的运动；如果感觉很吃力才能进行的运动，就是高强度运动。还可以用谈话试验法确定运动强度：运动时可以顺畅说话，说明是低强度；运动时呼吸急促、气喘，但可以断断续续说话，说明是中等强度；运动时如果不能完整说话了，说明是高强度。
同样的运动，不同的人反应不同。即使对于同一个人，不同的身体状态对于同样的运动反应也会有差异。需要反复测试，了解身体对运动的反应。
糖尿病患者骨骼肌容易萎缩。维持任何姿势都需要肌肉力量。身体的肌肉除了引起动作的运动肌(往往是跨关节的大块肌肉)，也有姿势稳定肌(往往是小肌肉，不引起动作，但保持肌张力、维持姿势)。除了维持姿势，还需要动作稳定肌维持动作的稳定、减少关节松弛造成关节痛。糖尿病患者肌肉弱，弱到对体重都难以承受、对普通时间维持姿势都容易疲劳，表现就是容易疲劳。这种易疲劳感，又会引起心情抑郁，反过来加重病情进展。运动肌的抗阻力训练、针对各种姿势稳定肌以及动作稳定肌的抗阻力训练，对于缓解身体疲劳感、减轻抑郁、改善精神状态、减少运动损伤(包括慢性劳损和急性损伤)都非常重要。流行的平板运动、靠墙蹲马步、俯卧燕飞，就属于姿势稳定肌锻炼方法，往往锻炼形式是静力性力量练习；而伴随缓慢动作进行的离心运动、单独针对性的拮抗肌训练可以提升动作的稳定性。对运动肌的锻炼，如弹力带操、哑铃操，既可以起到对神经系统控制身体的能力的锻炼效果、有效预防神经的退化，还是对大肌肉群的练习，可以有效改善少肌症。
心血管病预防、胰岛素抵抗、
神经受损的运动干预
心脏与神经通过运动能够获得功能改善效果的机制在于运动是刺激，健康是适应。适宜强度的运动刺激，会引起身体相应对刺激的反应：(1)自体增强：表现为通过刺激抑制组织的退行性变化，如通过抗阻力练习，肌肉功能得到改善；通过剧烈运动造成的心脏适度缺血，提高心肌耐缺氧能力；(2)代偿：当心脏或者神经中某些组织功能丧失，无法产生自身功能增强时，如果其对应的功能又被运动刺激不断需要的时候，其他组织会代管这部分丧失的功能发挥作用，如卒中后一些肌肉失去控制，通过不断康复运动，其他肌肉会代偿接管这部分肌肉的功能，表现为整体运动能力的恢复。
产生这两种适应的运动，都必须要有适宜的强度。运动要有针对性。针对心肺功能的运动，需要心跳达到靶心率的强度效果最好。此强度的精确测定，需要临床进行心肺功能测试或者平板运动试验等。对于神经功能的健康维护来讲，也需要运动的强度，但表现为运动的复杂程度或难度。比如走路，可以通过走Z字形，走坡、绕杆等方式增加难度，另外可以要求完成同样运动的速度作为一种难度，从而提升运动刺激神经健康的效果。也只有有强度的运动，才会改善胰岛素抵抗[6]，改善体脂分布，减少腹部脂肪的堆积。
在没有条件进行靶强度测试的情况下，科学锻炼的循序渐进原则非常重要：起步强度为40%～50%的最大能力，运动强度或者运动量的每次增加量控制在5%～10%。每一个强度和量的适应期必须1～2周。身体弱、没有运动习惯的患者运动的增加量要更低、恢复时间要更长。
防跌跤锻炼主要包括下肢的力量练习、肌肉拉伸练习、灵敏练习、平衡练习等运动。要主动预防跌倒。骨质疏松症预防，一方面要通过撞击性运动强化骨骼，减缓骨骼脱钙，一方面需要强化肌肉力量，增强保护骨骼的机制。骨骼的健康，离不开撞击性运动。长时间骨骼不受冲击力，骨骼脱钙会更严重。足够的肌肉力量是预防伤病的前提。肌肉一方面包裹骨骼、保护骨骼，另一方面肌张力也是身体缓冲外力冲击的重要机制。
糖尿病有效运动的基本要求
运动的量，比如每天你运动了多长时间？走多少步？或者跑步多少公里等。糖尿病患者一般要求每天运动至少30 min，可以分多次完成，但每次应该至少10 min。
没有强度的运动是无效运动。一个运动是否有效，要看运动的目的是否达到。比如对于大部分心肺功能良好的人来说，慢跑对于提升心肺功能是无效运动，但对于放松心理、消耗餐后血糖来说就是有效运动。不同运动健康要素的强度表示方法不同：心肺耐力运动的强度表现为速度、身体的反应，如心率等；抗阻力运动强度，以最大能够重复完成动作的次数来表示，即Repetition Max，简写RM。1RM的力量是最大的力量，即这种运动负荷只能完成1次就力竭了。高强度运动后，要有充分的恢复时间。没有恢复的运动是无效运动，因为运动促进健康的效果是在运动结束后恢复的过程中产生的。高强度的运动，应该有至少48～72 h的恢复时间。因此，每周高强度运动安排不超过2次。高强度运动一定要安排在身体状况最佳的时候进行，否则身体承受不了运动的刺激或者产生不了适应性反应。
为保持更好的生活能力，需要锻炼身体各部位之间的协调能力，如有难度的走和游泳、爬山、地板上横向及纵向地爬，负重蹲起、前后跨步单腿蹲、横跨步蹲、举、推(前推、上推)、拉、抬、转腰等动作。经常练习这些基本运动模式，可以提高神经控制身体的能力、提升身体使用效能，尤其在心脏供血有限的情况下，用血用氧效能的提升对血氧的利用能力就更显得重要。
心肺耐力运动、抗阻力运动、拉伸运动、不同部位的平衡(重心控制能力)、协调(手眼、手脚)、灵敏、速度。不同的运动健康要素产生不同的效果，人体需要多种运动健康要素来满足不同组织器官维护健康的需要。这些健康要素的合理搭配才能满足健康对运动的基本需要，如心肺功能锻炼对于心血管、呼吸系统、免疫系统等的健康是必需的；抗阻力运动对于骨骼、肌肉、关节的健康是必需的。糖尿病患者少肌症的解决离不开抗阻力力量练习。拉伸运动对于肌肉关节的健康、神经和血管的健康是必需的。平衡、灵敏、协调等对于神经系统的健康维护都是必需的。长期进行单一项目的运动，而缺乏针对局部关节等重点区域的保护性力量练习，活动部位容易发生局部劳损性损伤，而另外一些活动不足部位会发生退行性病变或废用性萎缩。瑜伽重点是拉伸运动，但缺乏针对心肺功能的有强度的心肺耐力运动。全身运动一定要加上针对体质短板的运动，才能更好地促进整体康复。
体育文化是坚持体育运动的
重要因素
运动除了维护身体健康功能以外，还有很多其他促进心理健康的功能。运动与营养都是人健康维护必需的，都是生活方式的主要组成部分，具有强烈文化色彩。只有有文化的运动，才能长久坚持，才能成为生活方式的一部分。体育的交往功能是体育的重要功能之一。通过一起运动，患者有了交流疏泄情绪的渠道，有利于疾病防治。集体体育活动对于缓解心理紧张、缓解抑郁有良好作用。
康复运动计划的构思设置，符合了以上5个方面的要求，就会产生身心健康的效果。
同样的运动，对于不同的人，甚至不同身体状况下同一个人产生的效果都可能不同。比如连续几天开会后，精神疲劳，如果此时做平时习惯做的剧烈运动，可能强度就大了，可能会造成身体的损伤，而且运动后产生不了充分的恢复，结果就是训练无效还伤身体。
餐前餐后、运动前后都要测量血糖，并记录运动的种类、强度、量、心理疲劳度等。让血糖波动最小化的运动模式，结合当时的饮食模式，都要固定下来，这样才会更有效地减少血糖波动对身体的损害。如果有条件，最好使用动态血糖监测系统(CGMS)，进行连续24 h的血糖监测。最终通过饮食和运动的调整，让血糖更稳定。晚饭后运动的患者，要测量睡觉前的血糖。如果低于6 mmol/L会增加夜间低血糖的风险，如果睡前血糖较低，要降低运动量或增加睡前饮食。
糖尿病患者的个性化，还体现在不同的人有不同的身体限制因素、不同的运动爱好等。我们不仅仅考虑患者练了没有，更要考虑练了什么？对没有练到的进行针对性训练。比如一位瑜伽爱好者或者太极拳爱好者，需要补充进行靶心率强度的心肺耐力运动。针对经常跑步的人，既要针对性强化训练足底肌肉、脚踝、膝关节周围肌肉以及核心肌肉，预防伤病的发生，也要训练上肢防止退行性萎缩。通过针对性解决局部运动限制因素，可以显著提升整体运动的能力，提升健康储备，提高身体应对各种环境变化的能力。
糖尿病运动建议方案举例
参考目前国际糖尿病相关学会给出的运动建议，我们做出一个示范的糖尿病初期患者的运动方案：每天有氧运动、中等强度，安排在三餐后1.5～2.0h进行，每次10 min。高强度的心肺耐力运动，每周可以安排2次，必须在身体状况好的情况下进行，如周末1次、平时1次。高强度运动后要有充分的恢复时间(48～72 h)，因此不能做多次。建议三餐前进行9 min高强度间歇性运动。
每次有氧运动结束后应该做5～10 min的拉伸练习，放松紧张的肌肉。
在有氧运动基础上，每天必须要有大关节的力量练习，建议采用循环力量训练法：从上肢到腰腹到下肢都要活动到。在此基础上，可以针对自己的短板或者需要强化的部位进行有针对性的力量练习：周一、周三、周五进行上肢、腰腹的；每周二、四、六做下肢的力量练习。力量练习一定要包括离心力量练习，具体表现是抗阻力运动，但动作缓慢。对于局部关节出现病痛的患者，要进行局部力量练习。比如膝关节痛的患者，必须做加强膝关节周围力量的练习，如靠墙蹲马步、弹力绳阻力下后踢腿，弹力绳环绕膝关节下的横向跨步移动。力量练习推荐每次3组，每组8～10次。力量练习过程中，一定要自然呼吸模式，不要屏气。大关节的拉伸练习隔天或隔两天做1次，每次至少4组，每个动作持续15～30 s。力量练习的强度，可以采用无器械靠自身体重进行的运动，也可以采用自由重量练习，如弹力带、哑铃等，这些练习方法对于运动的稳定性要求较高，动作要慢。
每隔1周或2周，随着身体对运动强度的适应(运动耐力、最大力量、心肺功能提升)，要采用循序渐进方法不断提升训练强度。每3个月测量1次自己的体质，结合体重、体成分、医学检查结果、自身感觉等综合分析，不断纠正锻炼计划。
本文来源：中华内科杂志
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