复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科吴炅教授
目前我国乳腺癌术后重建的现状
乳腺癌术后重建目前已经成为一个重要手术方式。据统计，美国的全乳切除后乳房重建的比例基本保持在40%左右，包括部分经过遗传学的风险评估做预防性的乳腺切除的患者。在我国，乳腺癌手术模式也发生着改变，乳房重建比例尽管有所增加， 但整体还是比较低的。
2012-2013年一项涵盖全国36家肿瘤专科医院和三级甲等综合性医院参与的问卷调研显示，乳腺重建手术比例仅4%左右。经过最近几年的发展，乳腺重建手术比例不断提升，国内部分较大乳腺癌中心的乳房重建比例已接近10%。因此，乳房重建手术的比例整体是在不断地提高。
乳腺癌患者的重建的适应症
乳房重建是一个非常重要的手术选择，几乎所有可以接受乳腺癌手术的患者，只要有意愿都可以去接受乳房重建。重建可以选择在乳房切除的同时做，称之为即刻的乳房重建；也可以在乳房切除后的一段时间再进行，称为延期的乳房重建。
乳房重建的适应症，首先治疗的安全性上要有保证，并且患者有意愿，身体能耐受，并且充分理解乳房重建后可能会产生的影响，比如可能会增加手术的瘢痕，以及并发症的发生，如果对所有问题都能充分理解，大部分的乳腺癌患者都是适合乳房重建的。
吴炅教授表示，乳房重建的禁忌症的是那些有众多合并症的病人，包括肿瘤局部负荷比较大的病人，比如炎性乳腺癌，一般是不适合做即刻的乳房重建。对于需要做延期乳房重建的病人来说，首先应对她肿瘤目前的情况做评估，如果没有发现局部或远处的转移，也是可以做乳房重建手术的。
腋窝淋巴结阳性，需要术后放疗的患者，如何避免放疗对重建效果的影响？
这是个经常会讨论到的问题，就是在乳房重建的部分患者需要接受术后的辅助放疗，特别是整形外科医生发表的文献显示，经过一段时间的随访以后，不管假体重建还是自体皮瓣重建，接受放疗后的美容效果都会受到一定的影响，而这种影响在假体重建的病人里面会更多一些。
吴炅教授认为，术前评估腋窝淋巴结的状态尤为重要，特别对于临床腋窝阴性的患者。现在前哨淋巴结活检在最终乳房切除之前提供了一个比较好的腋窝淋巴结评估方法，所以有些医生会把腋窝前哨淋巴结活检作为诊断的一个步骤，等到这个前哨淋巴结的病理结果以后，再实施最终的乳房切除术式。同时明确地告知腋窝淋巴结转移的患者，放疗对她是有影响的，让病人有所选择。国际上的一些指南认为，在需要接受术后辅助放疗的病人里面，在有经验的多学科团队的指导和指示下，患者还是可以实施即刻乳房重建的，优选的是自体组织皮瓣。但要明确告知病人，可能还会出现一些问题。
前哨淋巴结术中冰冻、术后病理不符，该如何降低重建手术对腋窝清扫的影响
术中的前哨淋巴结活检，术中冰冻的结果是阴性，而术后的石蜡切片结果出来又成了阳性，而这时已经完成了乳房的重建手术。面对这样一个假阴性的结果，患者还需要进行腋窝的淋巴结清扫，如何降低重建手术对腋窝清扫的影响？
对此，吴炅教授表示，因为绝大部分的乳房重建手术，包括假体植入的乳房重建，先行扩张器植入的乳房重建，自体皮瓣特别是背阔肌的乳房重建，或者是游离皮瓣乳房重建，跟腋窝的血管进行吻合的重建，这些乳房重建的方式都有可能会涉及到腋窝，所以在这些术中前哨阴性，术后前哨阳性的病人，如果再行腋窝补充清扫的时候，有可能会危及到重建手术的成功，包括血管蒂，包括假体，一些注射阀的影响。
他认为，首先要提高术中前哨淋巴结活检的准确性，术中诊断的细胞学印片的方法，准确率大概是在12%左右。如果是做比较多的冰冻连续切片，假阴性率可能会降低一些，但是还是不能避免。所以第一当然是能够提高诊断的精确程度。
第二，是否可以把前哨淋巴结的评估，放在最终乳房重建的手术前作为一个步骤先去完成，让前哨淋巴结的病理学石蜡诊断能够出来，再决定重建术式。再退一步讲，患者是否都需要做腋窝补充清扫？现在对于早期乳腺癌前哨淋巴结阳性的患者是否需要做腋窝清扫，也有一些临床研究结果出来，Z0011研究针对的是保乳病人，AMAROS研究大概有10%的病人是全乳切除,在AMAROS研究当中用腋窝放疗来代替腋窝淋巴结清扫，同样达到很好的局控率和总生存率，而且放疗组和腋窝清扫组比起来上肢水肿的发生率也是可以降低，所以我相信一部分腋窝转移不是特别严重的病人当中，尤其临床腋窝是阴性，而最终石蜡切片前哨淋巴结阳性的患者，一部分病人是可以通过其他的手段来代替腋窝清扫的，而对于腋窝淋巴结转移特别多的病人，术前评估要做的更好一些，在这些病人里面，尽量避免做即刻乳房重建，通过仔细的临床体检和准确的影像学检查，筛选出腋窝转移负荷比较大的病人，让她们接受术前的新辅助治疗，使绝大部分病人腋窝降期以后再接受手术治疗。
撰稿：王嘉 | 审核：卢振铎
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