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本文摘自：中国实用外科杂志，特此感谢！
文献
乳腺癌手术治疗
百年历史回顾与启示
引文
◈ 段学宁. 乳腺癌手术治疗百年历史回顾与启示[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(11):1227-1231.
◈ 作者单位：北京大学第一医院乳腺疾病中心
摘要
自有记载以来，乳腺癌的治疗就是以局部治疗为主，特别是自1894年Halsted首创乳腺癌根治术后，该手术一直是乳腺癌治疗的核心术式，之后从扩大根治术到改良根治术，临床医生均遵循在无瘤切除的基础上以未恶化为标准的操作。
Fisher团队提出乳腺癌为全身性疾病的概念后，乳腺癌的局部治疗向更小的操作范围发展，保留乳房的肿瘤局部切除加放疗成为可能，并延续至今。
目前，以前哨淋巴结活检来判定是否行腋窝淋巴清扫的方法亦获得业内认可。经历百余年的发展，虽然乳腺外科手术治疗仍未能明显改善乳腺癌病人的预后，但对改善病人生活质量意义重大。随着全身系统治疗的迅速发展，乳腺癌的治疗趋势出现逆转。手术对局部控制的重要地位似乎被动摇，内分泌治疗与靶向治疗的强化，细胞毒药物的进一步优化，使乳腺癌的预后更依赖于全身治疗，放疗的进展亦影响手术的局部控制，特别是对腋窝淋巴结阳性的病人。在群体化医疗向个体化医疗转化，追求精准医疗的时代，分子分型指导系统治疗成为可能，然而其指导手术治疗尚未获得证据支持。因此，无瘤切除的理念尚不能改变，推荐最优生存结果的手术方式，发掘更优化的手术与系统治疗的组合势在必行。
乳腺癌为实体瘤，至今手术仍为主要的治疗手段。在乳腺癌系统治疗快速发展的时代，如何正视乳腺癌的手术方式与治疗地位，成为乳腺外科医生关注的焦点。目前，恶性肿瘤的治疗目标以改善生存和生活质量为主。从19世纪末至21世纪初，经过百余年的发展，乳腺癌的外科治疗是否已达到此目的，如何看待乳腺癌手术的发展沿革，如何看待目前乳腺癌手术方式的存在及其价值，是值得乳腺外科医生深思的问题。
1
乳腺癌手术百年历史沿革
乳腺癌的记载已有数千年历史，其中治疗方式相关记载大多为局部控制。
进入19世纪后，解剖学的进展和麻醉术的发明使得乳腺癌与其他须手术治疗的疾病一样，手术治疗成为核心治疗手段并延续至今。
1894年，Halsted 在《外科学年鉴》上发表了其团队首创的乳腺癌“治愈性”手术文章。该术式以严谨的解剖学基础和合理的操作程序将肿瘤完整切除，明显了改善病人的生存，局部复发率仅6%［1］。
此后数十年中，该术式被视为乳腺癌惟一的治疗手段。该术式也因此一直被称为“乳腺癌根治术”，百年不衰。
直至1948年，英国Middlesex医院的Patey等［2］发表文章提出腋窝淋巴结受累与否可能是影响乳腺癌预后的因素，保留胸大肌、切除胸小肌同样易于清扫腋窝淋巴结，将其所创术式称为“改良根治术”。而且，Patey将该术式（46例）与Halsted所创根治术（45例）进行对比，结果显示两组在淋巴结是否有转移及总生存方面差异无统计学意义。同时，Patey也提出其他3种治疗方式的尝试：（1）肿瘤局部切除 腋窝淋巴结清扫；（2）乳房单纯切除 腋窝放疗；（3）乳腺放疗 腋窝淋巴结清扫。后因效果不佳而放弃。
1951—1956年，外科医生如Handley、Patey、Hand Dahl-Iversen Lewis Wangensteen、Urban等尝试行扩大化手术治疗乳腺癌，如连同乳房、腋窝、锁骨上下、乳内淋巴结、胸壁整块切除的扩大根治术，以期获得较Halsted所创的根治术更好的临床效果，但均未得到理想成效［3-4］。
1970年，Auchincloss［5］进行了回顾性总结，提出保留胸大、小肌的改良根治术建议。此后，改良根治术逐渐占据了乳腺癌治疗的主流，并延续近30年（事实上，至今改良根治术在相当一部分地区仍占据主流）。
自此，乳腺癌改良手术治疗在标准根治术的基础上成功地进行了首次“减法”。然而，此“减法”的结果并未提高病人的存活率。
至20世纪70年代，作为NSABP（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project）主席的Bernard Fisher带领其团队进行的一系列研究的结果使乳腺癌治疗进入了一个新的时代，由其提出的乳腺癌为全身性疾病的理论从根本上转变了乳腺癌的治疗理念，由对局部有效控制的重要性推向全身治疗的有效性。
2002年，《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）同时发表了分别由Fisher和意大利的Umberto Veronesi报告的关于临床早期乳腺癌（Ⅰ、Ⅱ期）保留乳房的局部切除加放疗与乳房全切除的20年随访结果［6-7］，使乳腺癌手术成功进行了“二次减法转型”。
此后10余年间，对乳腺癌行保留乳房手术蓬勃发展。
在西方国家，保留乳房的乳腺癌手术例数曾高居乳腺癌手术的榜首（占乳腺癌手术50%以上），进一步改善了病人的生活质量。至今，保留乳房的局部切除术仍被许多乳腺外科医生极力推广。
当乳腺局部处理范围似乎已经无法再缩小时，一些研究者又将目光转向腋窝淋巴结的处理。受泌尿外科阴茎癌前哨淋巴结理念的影响，乳腺前哨淋巴结相关研究备受关注。
2010年，NSABP的Krag 团队将NSABP B-32研究结果发表于《柳叶刀》杂志，结果显示：临床腋窝淋巴结阴性，前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可予豁免切除腋窝淋巴清扫［8］。该方法既可获得良好的临床预后，亦保证了病人患肢功能状态，因此，迅速被业内大多数学者接受，并付之于临床工作中。
18世纪英国著名外科学家与解剖学家Hunter（1728—1793年）对外科手术的定义为：外科手术就像“一个武装了的野蛮人试图通过武力去获取一个文明人想通过谋略得到的东西”。
而麻省总医院的Hughes教授称：继John Hunter 后乳腺癌外科至今未变的结果是若不为乳腺癌病人实施手术，则病人最终将死于该病，不论野蛮与否，对于可治愈性乳腺癌，外科手术仍然是最有效且绝对必要的治疗策略。
从19世纪末至21世纪初，100余年的历程，乳腺癌外科治疗的理念和手段发生了巨大变化，主要体现在对乳腺癌的再认识的进步。乳腺癌早期诊断、综合治疗亦更加完善，即呈现从破坏到保护、从粗暴到文明的过程。
但无论何时，乳腺癌治疗的核心均是将手术范围建立在肿瘤被完全切除（至少现有检测手段无法证明有瘤负荷存在）的基础上，即遵循R0切除原则。虽然外科手术未能达到提高乳腺癌病人存活率的目的，但其在最大程度上提高了病人的生活质量，也是对整体治疗目标的贡献。
2
乳腺癌手术的现状
2.1 保乳切缘的争议
从在保证乳房外形的基础上尽量多地切除乳腺组织，到保证2 cm切缘、1 cm切缘的观点逐渐被接受，切缘状态已成为保留乳房的肿瘤局部切除手术的核心话题。
2014年，美国外科肿瘤学会—美国放射肿瘤学会出版了《临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手术，全乳放疗的切缘共识指南》［9］，指南中根据大量回顾性研究数据指出：只要“切缘肿瘤无着色”（No ink on tumor）即可，依据为NSABP B-13与NSABP B-14试验，在保乳手术后行内分泌治疗和化疗与否之间，系统治疗组的10年局部复发率明显优于观察组，使全身系统治疗降低保乳手术局部复发率的可能性得到“验证”［10-11］。
特别是在2017年美国肿瘤年会（ASCO）上， Morrow总结了指南颁布以来区域内保乳手术的情况，结果显示局部再切除率降低16%，保乳手术率上升13%，并认为该结果受益于指南。
但争议仍然存在，来自麻省总医院的资料显示：＜2 mm切缘标本，再切除标本的50%有残存肿瘤；而切缘肿瘤无着色标本，再切除标本的77%有残存肿瘤［12］。
同样，来自于梅奥诊所的资料显示：在切缘宽度为1.0～1.9 mm时，再切除标本中有37%残存肿瘤［13］。
来自于美国新泽西州罗格斯大学的Mu Yang，Wei Bao，Lianjing Zhang(流行病学与病理学)对Morrow的关于切缘指南产生影响的结论提出疑问：Morrow所报道的结果趋势是先于指南（共识）发生还是指南（共识）影响所致？ 短时间（1.0～1.5年）即出现影响是否真实？地域性区别的影响仍需证实。Morrow对此表示愿以更长的随访时间及同群的随后研究来证实切缘指南的影响是重要的［14］。
而以欧洲为代表的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）在指南中对保乳手术的切缘宽度仍然强调在满足可接受的美容效果基础上广泛地切除组织；乳腺外科医生应接受肿瘤成型技术培训；用组织移位方法减少广泛切除对美容的影响；切缘无肿瘤（着色）是最基本的满足条件；原位癌切缘应＞2 mm；局部复发率＜1%/年，长期复发 ＜10% ［15］ 。
因外科医生难以设计前瞻性的术中切缘宽度的临床研究与实践，故“切缘无肿瘤（着色）”的概念或许无法获取高级别证据，只能靠“真实世界”的结果来验证，因而在临床实践中，此概念仅为底线，而非追求目标，无瘤切除原则仍不能动摇。
2.2 腋窝（前哨）淋巴结的探索
临床阴性、前哨淋巴结活检阴性病人可避免腋窝淋巴结清扫的理论被临床医生证实后，2013年，国际乳腺癌研究组（IBCSG）在《柳叶刀肿瘤》杂志上发表了由其组织实施的IBCSG23-01研究结果：前哨淋巴结微转移也可避免行腋窝淋巴结清扫，尽管腋窝淋巴结清扫组有13%病人发现有更多淋巴结受累，但5年随访结果显示无病存活率和总存活率的差异无统计学意义［16］。
至此，“无瘤切除”理论似乎受到质疑，“系统治疗和放疗可以弥补手术切除不足”的理论成为了主流。
美国外科学院肿瘤组公布的美国外科医师协会肿瘤学组（ACOSOG）Z0011试验结果显示临床腋窝淋巴结检查阴性，前哨淋巴结活检1～2枚阳性，拟行保乳手术，计划全乳放疗者，虽然有27.3%病人腋窝淋巴结仍存在阳性，但仍可避免腋窝淋巴清扫［17］。尽管该研究存在未达到按计划完成入组、未进行严格的统计学处理以及未达到随访时间要求等一系列问题［18］，其结果仍被相当部分学者接受，并被收录到前哨淋巴结活检指南中［19］，在该研究随访10年结果发表后［20］，则有更多临床实践者予以认可，并有“Z0011时代”的称谓出现。
2014年发表在《柳叶刀 肿瘤》上的AMAROS试验试图证实针对临床早期乳腺癌（T1-2 N0）前哨淋巴结阳性者，以放疗替代腋窝淋巴清扫的可能性。结果显示：腋窝淋巴清扫组与放疗组5年组无局部复发率相同，总存活率与无病存活率差异无统计学意义，而放疗组显示出更低的上肢淋巴水肿发生率。故提出对于符合该试验条件的病人放疗可作为一项标准治疗措施替代腋窝淋巴清扫［21］。但由于该试验>80%的入组病人治疗措施为保乳手术，故与IBCSG23-01有相似的入组条件和结论。由此放疗可以替代前哨淋巴结以外腋窝淋巴结阳性病人腋窝淋巴清扫的趋势出现。随之产生的问题是：为何乳腺原发肿瘤局部切除后有残留病灶无法用系统治疗及放疗改善结局，而腋窝淋巴结存在阳性者却可以？原发灶与转移灶的生物学特性是否具有差异？
目前，前哨淋巴结活检在乳腺癌新辅助治疗中的应用又成为新的讨论焦点：
（1）新辅助治疗前证实腋窝淋巴结阳性（穿刺或前哨淋巴结活检），新辅助治疗结束后是行腋窝淋巴结清扫还是重新获取“前哨”淋巴结来决定腋窝处理。
（2）新辅助治疗前临床检查腋窝淋巴结阴性，是治疗前获取前哨淋巴结信息，还是治疗后评价前哨淋巴结直到进一步处理。
当以假阴性率<10%作为可行性评价标准时，著名的SANTINA试验和ACOSOG Z1071的研究结果提示：当以治疗前证实前哨淋巴结阳性时，治疗后再取“前哨淋巴结”时，假阴性率高居10%以上［22］，只有获取3枚以上所谓“前哨淋巴结”时才能达标，所以，另一个需要解释的外科问题是：如果前哨淋巴结是解剖学概念，已经被切取过前哨淋巴结的情况下如何再生“前哨淋巴结”？此外，临床腋窝淋巴结检查阴性，新辅助治疗行后哨淋巴结活检指导腋窝处理的可行性仍在探讨。
现实的情况是：临床腋窝淋巴结检查阴性者，前哨淋巴结活检阳性率>20%，其中约20%>4枚阳性淋巴结。资料显示系统治疗可使30%的阳性腋窝淋巴结达到完全缓解，仍有70%的转移淋巴结残留，放疗能否改善这部分病人的结局尚不得而知。若前哨淋巴结活检仅提供指导治疗信息，乳腺癌腋窝手术则成为了诊断手段，而非治疗措施，手术的意义何在？
3
乳腺癌手术治疗的发展方向
自2017年始，乳腺癌系统治疗出现了“加减法”讨论，内分泌治疗的强化与延长的“加法”，靶向治疗双药联合的“加法”，细胞毒药物的优化“减法”成为主题，为乳腺癌病人提供了一系列量体裁衣的治疗方法。而乳腺癌手术方法一直以“减法”前行，在提高病人生活质量方面具有无可替代的意义。尽管手术治疗仍被认为是乳腺癌治疗的核心，但几乎每例病人都在被施行手术的基础上给予各种系统治疗，在基于分子分型指导治疗的时代，乳腺癌的治疗正从群体化向个体化转换，并向精准化努力，手术治疗的方向仍不得而知。分子分型与手术方式之间是否具有相关性尚未获得证实。何种手术方式为最佳选择亦难以确定。保留乳房手术被推崇的若干年后，乳房全切除的趋势又有悄然上升，接踵而来的是预防性对侧切除、预防性双侧切除、乳房再造等手术报道增加［23］。其中乳房再造手术成为一种时尚，且为业内热门话题，甚至有研究单位存在招募志愿者，定时定量完成乳房再造术的行为。此外，肿瘤整形技术的推广使更多的病人得到保留乳房的机会。
2014年，Agarwal 等［24］发表在JAMA Surg 上的保乳手术与乳房切除术生存的比较结果显示，肿瘤直径＜4 cm，淋巴结＜3枚的132 149例病人中，保留乳房手术表现出明显的生存优势。此结果在其他机构也得到证实。
笔者认为，各种术式的存在都是时势的产物，不应以个人嗜好决定其取舍。应遵循首选生存优势术式、优选创伤小的术式为原则。而且，未来乳房再造手术将以假体植入为主流，预防性乳房切除也将会有严苛的适应证以控制其滥用。
总之，现代外科对乳腺癌百余年的认识、探索与实践，虽然未达到改善生存的目标，但已经最大程度地改善了生活质量。因此，临床医生勿以系统治疗的逐步发展与完善，而放弃肿瘤手术治疗的基本原则，让病人承受不必要的药物治疗。系统治疗是否适合每个病人都需要仔细考虑，分子分型能否指导手术方式，以及哪些病人可以仅行手术治疗即能够生存获益等仍是目前需要解决的问题。
招募
中国乳房重建外科联盟
众所周知，过度的外科手术切除范围，除了带来更大的创伤，对提高肿瘤的根治率毫无意义。目前国内平均乳腺癌保乳率10%～15%，乳房重建1%～4%，原因很多，技术障碍是一个重要因素。为了更好的推动乳腺癌保乳整复外科手术技术和乳房重建技术的进步和传播，未来让更多的姐妹有尊严的自信生存下去，我们联合多中心（具体见下）共同建立乳房重建多中心协作组《中国乳房重建外科联盟》，旨在共建乳房重建学术平台和数据中心，我们已经于2018年5月12日在第五届中国乳腺外科手术学高峰论坛上成立《中国乳房重建外科联盟》，旨在推动乳房疾病的整形外科技术和乳房重建手术的传播与合作研究！
中国乳房重建外科联盟
多中心协作组
◈中国医师协会美容与整形医师分会，内窥镜技术专业委员会
◈中国女医师协会乳房整形美容分会
◈中国整形美容协会精准与数字分会，脂肪医学分会，内窥镜技术专业委员会，乳房精准整复委员会
◈中国医促会肿瘤整形与康复专业委员会，乳腺肿瘤整形外科学组，肿瘤健康科普学组
◈中华中医药学会外科分会
◈中国中医研究促进会乳腺病分会
◈中国抗癌协会康复会学术指导委员会
◈北京市中医药学会外科专业委员会
◈江西省康复学会乳腺专业委员会
◈山东中医药学会外科专业委员会
◈北京金兰纪念乳腺医学研究院
◈中国妇女发展基金会 与美丽同行·女性健康关爱计划
众所周知，乳腺癌切除乳房除了给患病姐妹带来更巨大的躯体创伤和心理学的灾难，并不能带来任何实际上的生存获益，就类似于前哨淋巴结活检已经成为临床阴性乳腺癌腋区手术的标准首选一样。国内大型三甲医院乳腺癌多保乳率也仅仅在10%～15%，乳腺癌一期重建比例也仅仅在4%。Why？原因是多多，无法尽述，这远远也超越了平凡的我们能尽述的能力……
乳房是女性形体美不可或缺的标示，失去乳房对一个女性的打击是无法衡量的，让每一个姐妹自信的活在未来是我们的共同追求，乳房重建技术在国内乳腺外科医生中还尚未推广，尤其是合并疾病的乳房整形和重建技术，还仅仅是小众，真的很难吗？！NO！
对于乳腺癌一期乳房重建外科手术技术，客观来说，目前国内绝大多数乳腺外科医生还存在着技术壁垒。
那么这个技术难吗？Yes!
那么平凡的我就不能掌握吗？No！
我相信，未来三年，国内乳腺癌保全乳房美学的手术的绝对数和比例会大幅度大幅度大幅度增长，在根治肿瘤的基础上最大程度的保留和修复乳房的形态和功能是学科进步的方向和趋势……
外科手术学是一门遗憾的科学艺术，我们还不成熟，更不完美，我们的认识永远在昨日的局限里，面对未来无限的未知，我们要有理性的思考和探索未知的勇气与实践，我们愿意努力尝试，认真反思，我们愿意互相帮助，互相学习，共同进步……
2018年我们将在这里以共同连续的序列号传播分享乳房重建手术，我们的共同总目标达到1500例 (2018年11月22日感恩节修订)，其中我们小组已经突破100例，经过广泛征集意见，我们初步约定下面的纲领，长期招募具有共同价值观的学术盟友，请仔细阅读入群八项约定：
核心约定：具有共同价值观，愿意遵守四项基本原则（互相帮助，互相学习，一起进步，一起老去）：
资质要求：公立医院副主任医师以上（极度优秀的主刀医生可以例外），具有独立主刀资格医生；
基本要求：目前仅仅接受下面两种情况的申请加入：
第一种方式靠临床实践加入：申请加入以前您所在的医院开展乳房重建4例以上，入群请分享您的入群案例为证，如果不能提供手术案例，请您先积累到近一年开展4例再申请；
第二种方式靠积极分享文献加入：个别小伙伴不符合约定，又非常想加入学习，请您每4个月从国外文献翻译一篇乳腺外科手术学有关的文章，写成长摘要，我们微信公众号平台以您的名字传播或微信群以小讲课形式（10～15分钟）分享外科手术文献一次；
未来约定：积极开展乳腺癌的保乳和乳房重建手术：承诺2018年开展4例以上一期或二期乳房重建，如果2018年开展不足4例（每个季度平均1例），您将在2018年12月31日被移除，被移除的小伙伴可以在累计10例乳房重建时再次申请，温馨提示：每一个联盟重建都有群内大数据的连续序列号，众目睽睽，无法徇私，申请前请三思；
临床实践权利：经过2018年协作分享1500例成功经验和失败深刻教训的重建洗礼，您的剑术将不可阻挡的大幅度提升，未来让更多的姐妹因此而受益是我们不变的初心；
学术权利：如果您的乳房重建例数累计50例或年度30例，我们将推荐您加入中国女医师协会整形美容专业委员会《规范化乳房整形美容手术培训/乳房重建临床示范中心》；您的手术作品优选推荐正在组稿新书《乳腺外科手术学系列丛书》分册；优秀病例推荐在每年一度的目前国内乳腺外科手术学主题会议中最具传播力的《中国乳腺外科手术学高峰论坛》海报或演讲展示；微信公众平台：现代乳腺病学MDT传播；
义务：每完成一例乳房重建都请您在专项联盟微信群内更新数据，每个盟员都有义务在联盟微信群内分享自己的手术案例，共同推动《乳腺外科手术学教程》在线课程，以每一两周的频度在专项群微信课堂形式轮流讲课交流，平均每个盟员一年一次课程，不想进步都不行！我们会在整数例数时以协作形式微信公众号形式分享；
特别说明：群内分享的案例仅仅限于协作成员内部学术交流，未经主刀医生本人亲自授权，严禁互联网转发，不管任何原因，违约者被无申述直接移除，我们倡导尊重知识前提下传播；
如何例外：四项基本原则前提下共建，不接受围观，也就是说您不符合加入条件约定，目前暂不开放入群潜水观看，每一个盟友都接受群内共同监督；等本学院平台累计年乳房重建2000例以上时，我们或许降低基本约定，目前我们只能说抱歉。
2018年度乳房重建 琅琊榜
2018年12月14日更新
中国乳房重建外科联盟创建人：
韩宝三，医学博士，博士后，主任医师，博士研究生导师，博士后指导教师，中国民主同盟，上海市民盟医市委委员。上海交通大学医学院附属新华医院乳腺外科学科带头人、普外科副主任。2016年“感动新华”人物，2018年“匠心医者”。
在国内超过30个学术组织中担任副主任委员、常委或组长等兼职，开展了国内十余项乳腺外科的首例手术，所倡导的“精准·精美·精心”手术学模式受邀在国内超过150多个学术会议做主题演讲并被广泛借鉴，受邀在国内20个省市自治区64家医院手术演示，2017年在6个学术会议上担任手术直播主刀。引领新华医院成为国内著名的乳腺外科手术学培训中心之一，2018年主刀乳腺癌保留乳房手术（保乳或联合一期乳房重建）超过80%，国内领先，与欧美同步。在强调根治乳腺肿瘤和国际同步的综合治疗的同时，重视乳腺的外形，功能、心理学和美学，是国内无痕化乳晕缘完成乳腺癌根治的同时即刻局部整形修复，乳腺癌即刻一期假体或背阔肌筋膜组织瓣乳房重建病例数最多的主刀医生。好大夫在线个人访问量超过4000万人次，全网乳腺专业排名第一。中国妇女发展基金会 与美丽同行·女性健康关爱计划首席专家。
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浩渺行无极
扬帆但信风
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编辑：董爱萍 医学编辑 同济大学硕士 中国整形美容协会/精准与数字医学分会/乳房整形专业委员会青年委员
校对：陆春明 普外科医学博士 中国整形美容协会/精准与数字医学分会/乳房整形专业委员会青年委员
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