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作者简介：黎国婷 雅安职业技术学院2017届实习生
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。
摘要：心悸病多因体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭等，导致心神失宁而发病。其病机有虚实之分，故治疗上应分虚实，但临床上多以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。本文记录了陈学忠教授运用炙甘草汤治疗心悸病验案一例。
关键词：心悸病；炙甘草汤加减；
病案如下：
霍某某，男，62岁，初诊2019年9月23日
主诉：阵发性心悸半年，复发加重1月。
病史提供：半年前患者无明显诱因出现阵发性心悸，持续1-2分钟可自行缓解，发作时伴乏力，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无大汗，无晕厥，无心累气紧等，遂到“四川省人民医院”住院治疗，行相关检查后明确诊断'1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 前降支、右冠狭窄 2.高血压1级 极高危组 3.2型糖尿病'予营养心肌、抗血小板聚集、调脂、降压、降糖等治疗后好转出院，出院后口服曲美他嗪、参松养心胶囊、复方丹参滴丸、稳心颗粒、比索洛尔、阿司匹林、阿托伐他丁钙、二甲双胍、替米沙坦等药物控制病情。1月前，无明显诱因自感心悸加重，夜间明显加重，偶有憋醒，伴胸闷、气紧、乏力等不适，持续时间延长约10+分钟，无胸痛、无恶心呕吐，无发热，无大汗，无头晕、头痛等不适，门诊动态心电示：窦性心律，总心搏99280，最长RR间期1.992秒。1.室性早搏：总数16580，成对1；2.房性早搏：总数226，成对2；3.ST-T未见异常。今日患者为求进一步中西医结合治疗，今日遂于我院门诊就诊，门诊以'冠状动脉粥样硬化性心脏病'收入我科。入院症见：阵发性心悸，夜间明显，偶有憋醒，伴胸闷、气紧、乏力等不适，持续时间延长约10+分钟，无胸痛、无恶心呕吐，无发热，时有双侧上肢麻木不适，无大汗，无头晕、头痛等不适，食纳尚可，眠一般，大便偏稀，2-3次/天，小便可，体重近伴年下降10kg。
查体： T：36.6℃ P：55次/分 R；20次/分 Bp:119/70mmHg 全身皮肤及粘膜无黄染、瘀斑、瘀点、蜘蛛痣及肝掌，无杵状及匙指（趾）。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通畅，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈强，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，双肺叩呈清音，呼吸音清，双下肺未闻及湿鸣音。心界不大，心率55次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，部分呈二联律，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移浊（-），肠鸣正常，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：入院餐后血糖：7.2mmol/L。
冠脉造影（四川省人民医院2019.3）：左冠状动脉：中段弥漫性长病变，最重处狭窄50%；冠状动脉：呈右冠优势型。结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病 前降支、右冠狭窄.
床旁心电图：窦性心律，T波异常。
我院门诊24小时动态心电图：窦性心律，总心搏99280，最长RR间期1.992秒。1.室性早搏：总数16580，成对1；2.房性早搏：总数226，成对2；3.ST-T未见异常。
西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
前降支、右冠狭窄
2.心律失常 频发室早、偶发房早
3.高血压1级 极高危组
4.2型糖尿病
中医诊断：心悸病
辨证分型：心肾亏虚 痰瘀互结证
处方：炙甘草汤加减
方药：炙甘草 15g 桂枝 15g 生姜 15g 丹参 30g
党参 30g 黄芪 30g 麦冬 15g 五味子 12g
蜜远志 15g 石菖蒲 15g 茯苓 30g 茯神木 30g
炒酸枣仁 15g 甘松 30g 琥珀 6g 冲服 煅龙骨 30g
中药3付,每天一剂，每日三次,煎药机煎药150
二诊：2019年9月26日，患者诉阵发性心悸较昨日好转，伴胸闷、气紧、乏力等不适，食纳尚可，眠一般，大便偏稀，2次/天，小便可。复查心电图：窦性心律，室性早搏，平均心率64次/分。于前方基础上加淫羊藿30g。
三诊：2019年9月30日，患者仍诉夜间频发心慌心悸，无明显胸闷气紧，睡眠欠佳，食纳可。查体：心率72次/分，律齐。双下肢无水肿。复查床旁心电图：窦性心律，心率71次/分。在前方基础上去淫羊藿，加醋龟甲30g、白附片15g、砂仁15g、盐黄柏20g，具体方药如下：
炙甘草 20g 桂枝 20g 生姜 15g 丹参 30g
党参 30g 黄芪 50g 麦冬 15g 五味子 12g
蜜远志 15g 石菖蒲 15g 茯苓 30g 茯神木 30g
炒酸枣仁 20g 甘松 30g 琥珀 6g 冲服 煅龙骨 30g
醋龟甲 30g 白附片 15g 另包先煎1小时 砂仁 15g
盐黄柏 20g
中药4付,每天一剂，每日三次,煎药机煎药
四诊：2019年10月05日；患者心悸明显好转，夜间睡眠仍欠佳，未诉其他不适。查体：心率69次/分，律齐。今日复查心电图：窦性心律，平均心室率63次/分。继续予前方治疗。
五诊：2019年10月10日；患者自觉心慌心悸明显缓解，诉夜间易醒，睡眠欠佳，未诉其他不适。查体：心率70次/分，可闻及早搏。复查动态心电图+动态血压：窦性心律，总心搏91705；平均心率64bpm，最快心率11bpm(10-09 06:48),最慢心率51bpm(10-09 04:52)。1.窦性心率，平均心室率64次、分，电轴不偏，逆钟转；2.频发室性早搏：总数9821，室性二联律8阵次，室性三联律706次，成对室早数0个。3.偶发房性早搏：总数43，成对房早数0个。4.ST-T未见异常。续予前方治疗。
六诊：2019年10月17日，患者诉心慌心悸明显缓解，睡眠较前好转，未诉其他不适。目前病情有减轻。
患者出院后回访，患者心悸症状明显缓解，夜间偶有心悸发作，次数减少。查体双肺呼吸音清，双下肺未闻及湿鸣音。
讨论：《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但有类似症状记载，如《素问·举痛论》：'惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。'并认为其病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等，并对心悸脉象的变化有深刻认识。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。该方原载于《伤寒论》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”， 本方常用于治疗心悸[1]、心律失常[2]、虚劳性心悸[3]、风心病[4]及营阴耗损、营卫失运之顽固性失眠[5]等而有心悸气短、脉结代等属阴血不足，阳气虚弱者。别名复脉汤，由甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、人枣组成，方中重用炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，缓急养心为君；人参、大枣益气补脾养心，生地、麦冬、麻仁、阿胶，滋阴养血为臣；桂枝，生姜、清酒温阳通脉为佐。诸药合用，温而不燥，滋而不腻，共奏益气养血，滋阴复脉之功。
首诊，陈老在炙甘草汤的基础上加桂枝温通心阳，黄芪补气升阳，党参益气、五味子、酸枣仁收敛固摄，养心安神，琥珀、煅龙骨以重镇安神。二诊，患者症状缓解，病情好转，说明辩证准确，患者大便稀溏，故继续予以前方加淫羊藿温肾阳。三诊，患者频发室性早搏，夜间明显，加醋龟甲、白附片、砂仁、盐黄柏以潜阳。四诊，患者心悸明显好转，夜间睡眠仍欠佳，复查心电图：窦性心律，复查电解质未见异常，继续予前方治疗。五诊，患者自觉心慌心悸明显缓解，诉夜间易醒，睡眠欠佳，复查动态心电图较强明显好转，续予前方治疗。六诊，患者诉心慌心悸明显缓解，睡眠较前好转。此乃陈老用“炙甘草汤”治疗心悸病一案，此案获得良好的治疗效果的关键在于辨证准确，谨守病机，善用经方，临床之中，老师抓紧病机，准确辨证，灵活运用经方，疗效显著，值得大家学习。
参考文献
[1]李培生，伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1994:64.
[2]王晟.议炙甘草汤[J].陕西中，2011（4）：483.
[3]连晓媛，陈奇，毕明，炙甘草汤抗心律失常实验研究[J].中药药理与临床，1993（6）：2
[4]杨亚琴，谢子明，炙甘草汤加减治疗恶性肿瘤患者放化疗后虚劳性心悸56例[J].光明中医，2012（2）：257-258
[5]邢健东，董耀荣，赵颖.90例加味炙甘草汤治疗室性早搏的临床观察[J].中国实用医药杂志，2007（5）：89-90
[6]姬水英，王东，牛非等，炙甘草汤加减治疗老年顽固性失眠30例[J]中国老年学杂志，2012（9）：3757.
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