心血管疾病是全球首位威胁生命的急危重症，患者和医务人员都十分重视。与心血管疾病相比，风湿免疫疾病的发现发展历史显得短暂，由于属于疑难重症很难被确诊，影响到许多患者的生活质量，同样不应该忽视。在风湿免疫科学习的我，对此深有体会。
风湿病指的是不同原因引起骨、关节及其周围软组织的一组疾病，免疫指的是机体通过免疫系统执行对抗原的应答，风湿免疫病就是机体通过免疫系统执行以自身组织为抗原的反应。类风湿关节炎（RA）是风湿免疫科的第一常见病，呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。
我国RA的患病率为0.32%~0.36%。患者往往因为得不到正规的诊断而耽误了治疗的时间，或诊断后没有接受规律治疗而导致严重后果。以下是我接诊的一位56岁男性RA患者，他来到病房时由家属搀扶着跳着进门，右腿弯曲，脸上带着痛苦的表情。
一、病例资料
1、病史介绍
患者男性，57岁，多关节肿痛14年，加重半年。
2004年出现左侧中指近端指间关节肿胀，无发热，无压痛，无晨僵，无积液，无活动受限，未诊疗。
2006年出现右侧中指近端指间关节肿胀，余同前，未接受正规诊疗，期间予药熏、电烤等民间方法治疗。
2009年出现双手腕关节晨僵，每次持续4-5小时，无发热，无肿胀，无压痛，无积液，就诊于洛阳某医院诊断为类风湿关节炎，遵医嘱服用甲氨蝶呤 一片 每周一次，1月后自行停药后继续使用上述民间方法治疗。
2012年出现双肘关节、右膝关节肿胀、疼痛，就诊于北京某三甲医院，予口服硫酸羟氯喹0.2g 一日两次，柳氮磺吡啶0.5g 一日两次，白芍1.2g 一日两次治疗，1月后感症状好转后自行停药。
2015年因多处关节疼痛于北京另一三甲医院住院，再次服用上述三种药物，关节疼痛时加用双氢芬酸钠缓释片。出院后不规律服药，半年前双肘关节、右膝关节疼痛加重，伴肿胀，伸直受限。
10余天前出现右髋关节疼痛，伴右下肢轻度水肿。病程中无口干、眼干，无皮疹，无腮腺肿大，无溃疡，无咳嗽、咳痰，无光过敏，无腰背疼痛，夜尿0-1次，饮食可，睡眠质量较差，二便正常。
既往无高血压，糖尿病，高脂血症史。2015年在外院诊断结肠息肉、浅表糜烂性胃窦炎、前列腺增生，行结肠息肉切除术。
有吸烟史10年，约每天1包。无饮酒史。
家族无相关遗传病史。
查体：体温36.2℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压126/77mmHg。全身皮肤黏膜无皮疹、淋巴结肿大，口腔黏膜光滑，舌面无干裂，无牙齿残根，无腮腺肿大。双侧中指近端指间关节活动受限，双侧手腕可见红色烧伤瘢痕，双肘关节伸直受限，右膝关节压痛、肿胀、伸直受限，伴骨摩擦音。余关节无肿胀、压痛、畸形及活动受限。
2、辅助检查
血、尿常规未见异常。
血生化：ALT40U/L，AST26U/L，CREA61.5μmol/L，eGFR107.68，UA403.1μmol/L，TG1.39mmol/L，TC3.13 mmol/L，HDL-C0.73 mmol/L，LDL-C2.02 mmol/L，K3.72 mmol/L，hs-CRP1.32mg/L，C1q134.90mg/L。
血沉：4mm/h。
C反应蛋白：2.12mg/L。
补体C3：0.85g/L。
补体C4：0.16g/L。
免疫球蛋白三项：IgA 2.76g/L，IgG 10.77 g/L，IgM 0.61g/L。
免疫球蛋白IgE：2.3IU/ml。
类风湿因子：79.9IU/ml。
关节炎筛查3项：AKA（抗角蛋白抗体）弱阳性，APF（抗核周因子）阳性，CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）151.3RU/ml。
淋巴细胞亚群：CD3+/CD4+ 467个/ul。
甲功及抗体、凝血、肿标、传染、抗核抗体谱16项、抗链球菌溶血素“O”试验、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、结核分枝杆菌相关γ干扰素未见异常。
胸片：未见明显异常。
心脏超声：LVDM47mm，EF66%，左室舒张功能减低。
肝胆胰脾肾肾上腺超声：轻度脂肪肝。
甲状腺及颈部淋巴结超声：甲状腺左叶多发结节。
双手正位：右手中指、环指近节之间关节及左手食指、中指近节之间关节软组织密度影。
双肘正侧位：双肘关节面骨质破坏，关节间隙狭窄。
双膝正侧位：左侧膝关节骨质、关节间隙、周围软组织未见明显异常；右膝关节诸骨骨质增生，关节面毛糙部规则，骨质硬化，关节间隙明显狭窄，周围软组织肿胀。
双髋关节：左、右髋关节退行性变。
胸部CT：未见异常。
右膝关节正侧位
双肘关节正位
双手关节正位
3、入院诊断
关节痛原因待查
二、病例分析
1、病情总结
经过详细地寻问病史，患者主要表现为14年来反复出现多关节肿痛，先后累及左侧中指近端指间关节，右侧中指近端指间关节，双侧腕关节、肘关节，右膝关节，双髋关节，伴双腕关节晨僵超过1小时。
根据辅助检查结果得知，患者类风湿因子：79.9IU/ml，关节炎筛查3项：AKA（抗角蛋白抗体）弱阳性，APF（抗核周因子）阳性，CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）151.3RU/ml，病变关节X线片提示Ⅳ期。
根据美国风湿病学会（ACR）1987年修正版：①关节内或周围晨僵持续至少1小时。②至少同时有3个关节区软组织肿或积液。③腕、掌指、近端指间关节中至少1个关节区肿。④对称性关节炎。⑤有类风湿结节。⑥血清类风湿因子阳性。⑦X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。
符合七项条件中至少4项者即可诊断为类风湿关节炎。该患者符合①②③④⑥⑦，故诊断。目前首选1987年修订的分类标准诊断，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊，2009年由ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的诊断标准。
2、错过最佳诊疗时机
患者在最初发病的时候没有到医院接受正规的诊疗，反而使用药熏、电烤等民间偏方治疗，病情不但没有好转，还在累及关节处留下了烧伤的瘢痕。
后来到医院诊断为类风湿关节炎后接受药物治疗，药物还未起作用便自行停药，未按医嘱规律服药。
患者10余年来关节的炎症没有得到控制，现在双肘关节已不能外展，右膝关节重度伸直受限，严重影响了自己的生活。
3、关节痛的诊断流程
关节痛的疾病主要包括两大类。一是软组织风湿病，包括滑囊炎、肌腱炎和纤维肌痛症。二是关节炎，分为骨关节炎和炎症性关节炎，引起炎症性关节炎的疾病包括以下三组：
a、结缔组织病（与自身抗体有关，如RA或狼疮），
b、血清阴性脊柱关节病（与HLA-B27相关，如银屑病关节炎或强直性脊柱炎），
c、代谢性关节炎（与晶体相关，如痛风或假性痛风）。
面对一个患有关节疼痛的患者，首选从以下四方面着手详细地采集病史。
第一，关节症状的类型：软组织风湿病极少累及掌指关节和指间关节这些小关节；多关节炎常提示炎症性关节炎；单关节炎提示骨关节炎；腕、掌指、近端指间或对称性关节炎常提示类风湿关节炎，但单关节炎并非是骨关节炎的代表。
第二，是否有关节肿胀史，关节肿胀史跟炎症性关节炎关系密切。
第三，晨僵的持续时间。晨僵持续时间如果超过1小时则提示有炎症性病变。
第四，是否有伴随症状。其他伴随有特征的症状可以考虑到其相关的疾病。再通过查体和实验室检查，基本就可以诊断了。
这位患者有特异性的近端指间关节和腕关节受累，对称性的肘关节炎症和肿胀史，超过1小时的晨僵史，右膝虽然单关节肿胀、疼痛，但也不能排除RA，加上实验室检查和影像学检查，基本可以诊断为第二大类中炎症性关节炎结缔组织病中的类风湿关节炎了。
4、关节炎治疗要规范
RA治疗常包括药物治疗和手术治疗，治疗往往根据滑膜炎的活动程度决定：
（1）轻度炎症的患者，如无危险因素仅需对症处理。
（2）对于明确滑膜炎的患者，主要以改变病程抗风湿药物（DMARDs）治疗为主，糖皮质激素可作为重要的辅助治疗药物，以冲击的方式关节腔注射、皮下注射和口服，用来填补DMARDs给药初期药效未起作用时控制炎症、控制病情复发，或长期小剂量口服治疗全身症状。
（3）多数处在疾病活动期的患者仍需服用止痛剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）、理疗和功能锻炼来镇痛抗炎和保护关节治疗。
治疗RA的核心药物是DMARDs中的甲氨蝶呤，DMARDs特点是起效慢，一般在服用1个月后才起作用。传统DMARDs不良反应较多，可多种药物联用增加正性作用且平衡不良反应。值得注意的是，甲氨蝶呤具有肺部毒性，可导致肺炎和肺纤维化。RA是最容易合并肺间质纤维化的一种风湿免疫疾病，使用甲氨蝶呤前必须排除患者的肺间质病变。
这位患者入院后完善了胸片和胸部CT检查，排除肺部疾病后使用上甲氨蝶呤抗炎治疗，关于右膝关节间隙融合、强直，不能伸直，出现畸形，错过药物缓解病情的时机，只能使用外科手术治疗改变患者的生活质量。
手术治疗包括关节置换和滑膜切除术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节，后者用于缓解疾病病情，易复发。
关节痛要能早期到正规医院进行规范的检查、诊断和治疗，类风湿关节炎的患者需要终生服药，不要相信民间所谓的偏方治病，就能避免走向致残的后果，还是能跟正常人一样地生活。
贵州省高血压诊疗中心
贵州医科大学附属医院高血压科医生
龙青青
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