郭文怡教授：2018 ESC&EACTS血运重建指南解读（下）

作者：第一附属医院郭文怡

2018年8月，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲心胸外科协会（EACTS）共同更新发布了心肌血运重建指南，该指南较2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南做了更新，与现有的其他指南具有较多重叠。医心特邀第一附属医院郭文怡教授详细解读2018 ESC & EACTS血运重建指南更新内容。指南解读上半部分已于8月26日发布，详戳郭文怡教授：2018 ESC&EACTS血运重建指南解读（上），今日将为您呈现下半部分。

指南中的细节考量

诊断工具的应用推荐

SCAD血运重建

NSTE-ACS血运重建

STEMI血运重建

心衰和心源性休克患者血运重建

糖尿病患者血运重建

慢性肾脏病患者血运重建

需要瓣膜干预患者的血运重建

血运重建时心律失常治疗和预防推荐

抗栓治疗推荐

血运重建后药物治疗、二级预防和随访策略

其他关键信息

八、重复血运重建推荐

1、重复血运重建推荐-术后早期缺血和搭桥失败

推荐-术后早期缺血和搭桥失败

类别和等级

对于以下患者推荐冠脉造影：

1）缺血症状和/或生物标志无异常支持围手术期心肌梗死

2）心电图显示大面积心肌缺血改变

3）新出现明显室壁运动异常

4）血流动力学不稳定

推荐心脏团队专设讨论并根据血运重建难易程度、危险区域、合并症以及一般情况制定重新CABG或PCI决策

2、重复血运重建推荐-疾病进展，晚期搭桥失败

推荐-疾病进展，晚期搭桥失败

类别和等级

对于药物治疗仍存在严重症状或广泛缺血的患者，建议重新血运重建

从安全性考量，应优先考虑PCI而不是CABG

IIaC

3、重复血运重建推荐-血运重建模式

推荐

类别和等级

对于心跳骤停复苏后显示STEMI的患者，应考虑急诊冠脉造影和必要的血运重建

对于心跳骤停复苏后并未诊断ST段抬高、但高度怀疑心肌缺血的患者，应考虑急诊冠脉造影和必要的血运重建

IIaC

对于电风暴患者，应考虑急诊冠脉造影和血运重建（如果需要）

IIaC

2、血运重建房颤的治疗和预防推荐

推荐

类别和等级

无禁忌症情况下推荐围术期使用β阻滞剂，以减少CABG后房颤发生

对于术后房颤患者，可考虑应用电除颤或药物转复方法恢复窦律

围术期使用胺碘酮可以用于预防CABG术后房颤的发生

IIaA

对于CABG/PCI术后房颤合并卒中风险的患者，应平衡不同个体卒中和出血风险后，考虑长期抗凝治疗

IIaB

对于术后发生房颤的无症状患者，应首先考虑控制心率并抗凝治疗

IIaB

对于CABG/PCI术后有症状的房颤患者，可尝试应用抗心律失常药物转复为窦律

IIaC

对于房颤患者，可考虑在CABG术中同时堵塞/移除左心耳以减少卒中发生

IIbB

十、支架的选择和血管入路

推荐

类别和等级

推荐DES应用于任何PCI而不是BMS

· 临床表现（clinical presentation）

· 病变类型（lesion type）

· 计划的非心脏外科手术（planned non-cardiac surgery）

· 预期的双联抗血小板时间（anticipated duration of DAPT）

· 联合抗凝治疗（concomitant anticoagulant therapy）

经桡动脉途径作为冠脉造影和PCI的标准入路

除非临床研究，不推荐生物可吸收支架应用于临床

IIIC

十一、特殊病变特征的介入治疗推荐

推荐

类别和等级

对于分叉病变PCI治疗，推荐首先在主支血管置入支架，对分支血管进行必要时球囊扩张，分支血管根据情况决定是否置入支架

CTOs病变患者的介入治疗推荐依然建议在药物治疗下的顽固性心绞痛或记录到闭塞的血管区域存在大范围的心肌缺血

IIaB

左主干真性分叉病变，DK-Crush技术优于Provisional T技术

IIbB

十二、抗栓治疗推荐

1、心肌血运重建期间和之后的抗血小板药物及剂量

阿司匹林

口服150-300mg负荷剂量，无法口服时静脉注射75-150mg，随后维持量为75-100mg

氯吡格雷

口服600mg负荷剂量，随后维持量为75mg/天

普拉格雷

口服60mg负荷剂量，随后维持量为10mg/天

体重＜60kg者，推荐维持剂量为5mg

年龄＞75岁者，不常规推荐普拉格雷，但必须应用普拉格雷时可使用5mg剂量

替格瑞洛

口服180mg负荷剂量，随后维持剂量为90mg 每天两次（用于ACS患者）

阿昔单抗

静脉弹丸注射0.25mg/kg，随后静脉滴注0.125μg/kg/min 12个小时

依替巴肽

静脉弹丸注射180μg/kg两次（间隔10分钟），随后静脉滴注2.0μg/kg/min 18个小时

替罗非班

静脉弹丸注射25μg/kg 3分钟以上，随后静脉滴注0.15μg/kg/min 18个小时

坎格瑞洛

静脉弹丸注射30μg/kg，随后静脉滴注4μg/kg/min 至少两小时或手术持续时间，具体取决于哪个时间更长

2、心肌血运重建期间和之后的抗凝药物及剂量

PCI后静脉使用抗凝药

普通肝素

未预先给予GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗者静脉弹丸注射70-100U/kg

接受GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗者静脉弹丸注射50-70U/kg

依诺肝素

静脉弹丸注射0.5mg/kg

比伐卢定

静脉弹丸注射0.75mg/kg，持续滴注1.75mg/kg/h，必要时术后持续4小时

PCI后口服抗凝药的联合治疗

维生素K拮抗剂（如华法林，苯丙香豆醇）

根据INR值和临床指征决定剂量

阿哌沙班

维持量为5和2.5mg，2/日

达比加群

维持量为150和110mg，2/日

依度沙班

维持量为60和30mg，1/日

利伐沙班

维持量为20和15mg，1/日2.5mg，2/日（血管剂量）

3、PCI患者抗栓治疗策略概览

注：PRECISE-DAPT=预测支架置入术及随后双联抗血小板治疗的出血并发症；UFH=普通肝素。色彩搭配依据ESC推荐等级（绿色=class I；黄色=class IIa；橙色=class IIb）

（1）药物涂层球囊（DCB）PCI术后应考虑DAPT6个月（class IIa）；

（2）如果患者不符合普拉格雷或替格瑞洛的治疗条件或需DAPT降阶治疗的情况下，可使用氯吡格雷或普拉格雷（class IIb）；（3）如果患者不符合替格瑞洛治疗条件，可使用氯吡格雷或普拉格雷；

（4）如果强效P2Y12受体抑制剂有禁忌或无法获得时，PCI之前预处理（或最迟在PCI时）可使用氯吡格雷。高出血风险是指DAPT使用过程中自发出血的风险增加（例如 PRECISE-DAPT 评分≥25）。

4、SCAD患者PCI术前DAPT治疗策略

推荐

类别和等级

择期PCI患者一旦获取了冠脉解剖信息并决定直接行PCI时，推荐使用氯吡格雷600mg

如果患者行PCI可能性大，可以预先服用氯吡格雷

IIbC

如果患者一直服用氯吡格雷75mg，如果需要直接进行PCI，可以重新给予负荷剂量的氯吡格雷600mg

IIbC

5、SCAD患者PCI围术期DAPT治疗策略

推荐

类别和等级

应在择期PCI之前服用阿斯匹林

阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg（或75-250mg i.v.），维持剂量75~100mg/d

择期支架应推荐氯吡格雷（口服600mg负荷剂量，随后维持量为75mg/天）

GP IIb/IIIa受体拮抗剂仅考虑在紧急情况下使用

IIaC

普拉格雷和替格瑞洛可以考虑在特殊的高危择期支架术中使用

（比如：支架内血栓史或LM支架术）

IIbC

普通肝素作为标准抗凝方案（70–100 U/kg）

比伐卢定可以用于万一出现肝素诱导的血小板减少症患者PCI治疗（弹丸式注射0.75 mg/kg, 术后持续以1.75 mg/kg/h 4h）

依诺肝素（i.v. 0.5 mg/kg）可以作为又一抗凝选择

IIaB

坎格瑞洛推荐用于初次应用P2Y12抑制剂的患者进行PCI治疗

IIbA

6、SCAD患者PCI术后和维持治疗

推荐

类别和等级

推荐终身单药抗血小板，通常为阿斯匹林

推荐教育患者依从抗血小板治疗的重要性

行支架置入术的SCAD患者，推荐阿斯匹林+氯吡格雷组成的DAPT治疗6个月，不考虑支架类型

行BRS支架置入术的SCAD患者，基于个体出血和缺血风险的评估，推测BRS已经完全吸收，推荐DAPT至少治疗12个月

IIaC

行DCB置入术的SCAD患者，推荐DAPT治疗6个月

IIaB

存在高出血风险（e.g. PRECISE-DAPT≥25）的SCAD患者，推荐DAPT治疗3个月

IIaA

没有出血并发症的接受DAPT的SCAD患者，如果为低出血风险伴高血栓风险，推荐维持氯吡格雷DAPT>6-30个月

IIbA

考虑到SCAD患者3个月DAPT的安全问题，可以将DAPT 时间降至1个月

IIbC

7、NSTE-ACS患者PCI术前DAPT治疗策略

推荐-NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗

类别和等级

阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg（或75-250mg i.v.），维持剂量75~100mg/d

在阿司匹林基础上建议加用一种 P2Y12受体抑制剂，应用时间12个月，除非患者存在禁忌证如过度出血风险。选择包括：

普拉格雷（60mg负荷剂量，每日10mg维持），用于未使用过P2Y12受体抑制剂的行PCI患者

替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg 每日2次），无论之前P2Y12受体抑制剂使用情况如何

氯吡格雷（负荷剂量600mg，每日剂量75mg），仅用于替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌症的情况

如果出现无复流或栓塞的证据，可以考虑应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂

IIaC

8、NSTE-ACS患者PCI术前DAPT治疗策略

推荐-NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗

类别和等级

接受侵入性治疗之前，一旦确诊NSTE-ACS，应考虑替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg 每日2次），或在替格瑞洛无法获得情况下使用氯吡格雷（负荷剂量600mg，每日剂量75mg）预治疗

IIaC

坎格瑞洛推荐用于初次应用P2Y12抑制剂的患者进行PCI治疗

IIbA

对于既往未应用P2Y12抑制剂的ACS患者，PCI术中推荐应用GP IIb/IIIa抑制剂

IIbC

不建议对冠状动脉解剖结构不明确的患者术前使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂

IIIA

不建议对冠状动脉解剖结构不明确的患者给予普拉格雷

IIIB

9、STEMI行PCI患者术前DAPT治疗策略

推荐-STEMI行PCI患者术前抗栓治疗

类别和等级

阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg（或75-250mg i.v.），维持剂量75~100mg/d

除非有禁忌证（如出血风险高），推荐PCI术前（或最迟在PCI时）使用强效P2Y12受体抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）维持治疗至少12个月，当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷

如果出现无复流或栓塞的证据，可以考虑应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂

IIaC

坎格瑞洛推荐用于初次应用P2Y12抑制剂的患者进行PCI治疗

IIbA

对于既往未应用P2Y12抑制剂的ACS患者，PCI术中推荐应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂

IIbC

10、NSTE-ACS和STEMI行PCI患者介入后DAPT治疗策略

推荐-NSTE-ACS和STEMI行PCI患者介入后抗栓治疗

类别和等级

ACS患者如能耐受DAPT，且没有出血并发症，可考虑持续DAPT时长12个月以上

IIbA

合并高缺血风险因素*的心肌梗死患者，如能耐受DAPT且没有出血并发症，相较于氯吡格雷或普拉格雷更倾向于替格瑞洛60mg bid联合阿司匹林用于12个月以上（最长36个月）延长双联抗血小板治疗

IIbB

*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病（需接受药物治疗）、既往（>1年前）有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全（CrCl<60 mL/min）

11、降阶治疗仅作为特定人群中可考虑的方案，建议须通过血小板功能检测指导实施

推荐-NSTE-ACS和STEMI行PCI患者介入后抗栓治疗

类别和等级

通过血小板功能检测指导的P2Y12受体抑制剂降阶治疗（例如从普拉格雷或替格瑞洛转为氯吡格雷）也是可考虑的DAPT策略，尤其对于不适应12个月强效血小板抑制剂治疗的ACS患者

IIbB

12、服用P2Y12受体抑制剂需要进行非紧急心脏手术/不同药物的停用时间不同

行CABG患者栓治疗推荐

类别和等级

正在服用P2Y12受体抑制剂并且需要进行非紧急心脏手术的患者，考虑替格瑞洛应在术前至少3天停用，

氯吡格雷应在术前至少5天停用，

普拉格雷应在术前至少7天停用

IIaB

13、关于GP IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议

（1）SCAD患者行PCI关于GP IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议

SCAD患者行PCI的推荐

类别和等级

紧急情况下可考虑使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂

IIaC

（2）NSTE-ACS患者关于GP IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议

NSTE-ACS患者的推荐

类别和等级

仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑GP IIb/IIIa受体拮抗剂

IIaC

接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂

IIbC

对于冠状动脉解剖结构不明确的患者不建议使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂进行预处理

IIIA

（3）STEMI患者关于GP IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议

STEMI患者的推荐

类别和等级

仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑GP IIb/IIIa受体拮抗剂

IIaC

接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂

IIbC

14、ACS患者PCI术后抗凝治疗的推荐

（1）NSTE-ACS行PCI患者抗凝治疗推荐

2018 ESC/EACTS血运重建指南

类别和等级

侵入性治疗后应立即考虑停止肠外抗凝治疗

IIaC

比伐卢定（首剂0.75 mg/kg静注，1.75 mg/kg维持至术后4小时）可考虑作为普通肝素的替代方案

IIbA

普通肝素与低分子肝素不建议交叉使用

IIIB

（2）2017 ESC STEMI指南行PCI患者抗凝治疗推荐

2017 ESC STEMI指南

直接PCI后不适用进行常规术后抗凝治疗，除非存在单独的全量抗凝，例如，由于房颤、机械瓣膜或左心室血栓适应证，或在需要延长卧床休息时间的患者中用于预防静脉血栓栓塞的预防用药

15、推荐合并CKD患者抗栓药物剂量调整方案

（1）推荐合并CKD患者抗血小板药物剂量调整方案

（2）合并CKD患者抗凝药物剂量调整方案

16、抗栓治疗总结

（1）指南I级推荐替格瑞洛用于行血运重建的NSTE-ACS和STEMI患者；

（2）ACS患者中，氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛/普拉格雷或存在禁忌症者；

（3）降阶治疗仅作为特定人群中可考选方案，必须通过血小板功能检测指导实施；

（4）合并高缺血风险因素的心肌梗死患者如需延长DAPT更倾向于替格瑞洛60mg bid联合阿司匹林用于12个月以上36个月以内双联抗血小板治疗；

（5）不建议常规上游使用GP IIb/IIIa抑制剂；

（6）不推荐普通肝素与低分子肝素交叉使用；

（7）侵入性治疗后应立即考虑停止肠外抗凝治疗，除非有其它抗凝指征；

（8）合并CKD患者注意调整抗栓药物剂量。

十三、血运重建后药物治疗、二级预防和随访策略

1、心肌血运重建后长期药物治疗改善预后以及生活方式改善和参与心脏康复项目推荐

推荐

类别和等级

无症状患者

特定患者亚群早期影像学检查

IIbC

PCI术2年后和CABG 5年后考虑常规负荷试验

IIbC

高危PCI术后3-12个月可考虑冠脉造影，不管有无症状

IIbC

有症状患者

对于负荷试验检查低危患者，推荐加强药物治疗和生活方式改善

对于负荷试验检查中高危患者，推荐冠脉造影

十四、总结关键信息1. 心肌血运重建可缓解心肌缺血症状和改善预后；

2. SCAD的预后获益取决于心肌缺血的程度；3. 心肌血运重建的预后和症状获益关键取决于血运重建的完整性；4. 因此，在选择合适的治疗策略时，实现完全血运重建的能力是关键问题；5. 除个体手术风险和技术可行性问题外，糖尿病和CAD的解剖复杂性决定了PCI和CABG的相对获益；6. SYNTAX评分是衡量冠状动脉病变解剖复杂性的推荐工具；7. 在某些情况下，PCI和CABG都是同样合理的，有时甚至是同样有问题的选择；8. 要求咨询心脏团队以制定个性化的治疗策略，告知患者早期和晚期预后并尊重患者的偏好；9. 对罪犯病变及时进行PCI仍然是ACS的主要治疗方法；10. ACS患者的罪犯病变PCI后，进一步的血运重建选择应遵循SCAD患者的适用标准；11. 无论临床表现如何，桡动脉入路都是所有PCI的首选，除非有重要的手术考虑因素；12. 对于任何PCI，建议使用DES，无论临床表现、病变类型、DAPT疗程或伴随的抗凝治疗如何；13. 尽管SCAD患者PCI术后一般建议使用DAPT 6个月、ACS患者为12个月，但DAPT的类型和疗程应个体化，根据缺血和出血风险进行适当调整；

14. 基于上述，DES后DAPT的疗程缩短至1个月或延长至终身可能是合理的。

专家简介

郭文怡心血管内科，主任医师，教授，博士研究生导师。长期从事冠心病基础与临床相关研究，主要进行心肌代谢、缺血再灌注损伤相关研究，曾留学新加坡中央医院行1年的介入培训。是我国较早进行冠心病介入治疗的专家之一，精于心血管内科各种疾病诊治技术。现任中国医疗保健国际交流促进会心血管分会全国委员，中国老年医学学会心血管分会全国委员，中华医学会西安市心血管病分会副主任委员，陕西省保健协会心血管专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常务委员，中国女医师协会心脏与血管专业委员会委员、介入治疗工作组组长，全军心血管疾病介入质控委员会委员，中华医学会陕西省心血管病内科分会冠心病与介入学组副组长，中华医学会陕西省内科学会常务委员，中华医学会陕西省心血管病内科分会常务委员。荣获军队医疗成果一等奖2项，军队医疗成果二等奖2项，承担国家863子课题的项目负责人，获得国家、省部级基金各1项，省科技攻关项目1项，科研经费200多万。发表论文200余篇，主编著作1部，主审2部。

来源：医心

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