近日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南，对指导NSTE-ACS患者的规范化诊治具有重要意义。在该指南的配套文件中，列出了13个抗血小板治疗相关的问与答。一位70岁的女性患者，因持续的严重胸痛于凌晨4点进入胸痛单元，心电图示胸前导联ST段深度压低（>3.0 mm），超声心动图示心尖运动减弱。
患者在救护车上接受了阿司匹林250 mg静脉注射、5000 IU普通肝素肠外抗凝治疗。急诊室的住院医生反馈该患者仍有胸痛，当前ST段压低1 mm，他想用180 mg替格瑞洛预处理。作为介入心脏病医生，你有什么建议？应安排该患者立即行冠脉造影和介入治疗。对于冠脉解剖结构不明且计划立即行介入治疗的患者，不建议常规使用P2Y12受体抑制剂进行预处理。因此，任何进一步的抗血小板治疗，包括普拉格雷60 mg或替格瑞洛180 mg负荷剂量，可以在诊断性血管造影之后、经皮冠脉介入治疗（PCI）之前给予。
图1. 无房颤、行PCI的NSTE-ACS患者抗栓治疗流程。
对生物标记物阳性、计划行冠脉造影的所有疑似非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，我们为什么不考虑常规预处理？
常规预处理可能对非NSTE-ACS诊断的患者有害，例如主动脉夹层、包括颅内出血在内的出血并发症患者，可能增加出血风险，或延迟在诊断性血管造影之后计划行冠脉旁路移植术（CABG）患者的手术。一项随机试验显示，与PCI时给药相比，普拉格雷预处理并无任何获益。目前缺乏替格瑞洛用于NSTE-ACS患者的随机试验证据。只有不打算早期介入治疗且不具有高出血风险的高危NSTE-ACS患者，才考虑P2Y12受体抑制剂预处理方案。不过，更强的P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）起效快，从而可以在诊断性冠脉造影之后、PCI之前给予负荷剂量。该患者是否应在PCI术中或上游给予糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂治疗？
答案是否定的。对于冠脉解剖结构不明的患者，不推荐使用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂治疗。只有有证据显示PCI术中无复流或有血栓并发症时，才考虑使用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂作为急救措施。
一位56岁典型胸痛的男性患者，合并重度高血压（收缩压>200 mmHg），有近期颅内出血病史，进入急诊科。初始高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）明显升高（>5倍正常上限）。冠脉造影显示单支血管病变，右冠状动脉（RCA）中段狭窄。PCI治疗成功。该患者的P2Y12受体抑制剂治疗选择有哪些？
该患者唯一可选择的治疗是氯吡格雷600 mg负荷剂量，75 mg每日剂量。值得注意的是，两种更强的P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛，禁忌用于有颅内出血病史的患者。
推荐该患者采用多长时间的阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT）？
除非有禁忌证或出血风险高，否则建议DAPT时长12个月。确实，该患者的出血风险高，如PRECISE-DAPT评分≥25或达到ARC-HBR标准，应考虑在3个月后停用P2Y12受体抑制剂。
一位42岁男性患者，患有糖尿病、多支冠脉病变，有心肌梗死病史，13个月前左前降支（LAD）近段进行过PCI治疗，在门诊规律随访。他在心肌梗死12个月后停用阿司匹林和替格瑞洛DAPT方案，转为阿司匹林单药治疗3周。应给患者推荐什么抗栓治疗？
该患者未来发生缺血事件包括再梗死的风险高。鉴于患者大出血或危及生命的出血风险并未升高，应考虑在阿司匹林之外另增加一种抗栓药物，延长二级预防时间。考虑到没有增加严重出血或危及生命出血的风险，应考虑在阿司匹林之外增加第二种抗栓药物以进行长期的二级预防。可以选择阿司匹林加利伐沙班（2.5 mg BID）的双联抗栓方案，也可以选择阿司匹林加替格瑞洛（60 mg BID）、普拉格雷（5 mg、10 mg OD）或氯吡格雷（75 mg OD）的DAPT方案。NSTE-ACS患者的任何围术期治疗都包括抗凝，目的是抑制凝血酶的产生。抗凝通常采用静脉给药，建议用于所有介入治疗的患者，如行PCI的NSTE-ACS患者。普通肝素因具有良好的风险-效益比，是NSTE-ACS患者的标准治疗。其他可选的药物包括比伐卢定和依诺肝素。
一位已知有肝素诱发的血小板减少史的NSTE-ACS患者计划行PCI，选择什么抗凝药？
禁忌使用普通肝素，可以选择比伐卢定作为PCI期间的抗凝药物。比伐卢定的给药剂量如下：0.75 mg/kg静脉注射，然后根据临床需要，1.75 mg/kg/h静脉滴注，持续至术后4小时。
一位49岁典型胸痛的男性患者，合并高血压，体重指数22 kg/m2，进入急诊科。他以前未发生过缺血事件。心电图示ST段压低，入院和1小时的hs-cTn分别为51 ng/L、151 ng/L（正常上限14 ng/L）。冠脉造影示双支血管病变，罪犯病变位于左前降支中段。计划后期对其另一支病变血管行PCI。在术中及术后数月，该患者应服用哪种P2Y12受体抑制剂？除非有禁忌证或出血风险高，除了阿司匹林，建议使用一种P2Y12受体抑制剂，并维持12个月。在现有更强的P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛和普拉格雷）中，普拉格雷比替格瑞洛更适合行PCI的NSTE-ACS患者。这一建议是基于ISAR-REACT 5随机试验的结果，与替格瑞洛相比，普拉格雷可显著减少死亡、心梗或卒中的复合终点事件，而不增加出血并发症。
对于某些NSTE-ACS亚组患者，是否有个性化的抗血小板治疗策略？
接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的NSTE-ACS患者，可能会出现严重出血或多次小出血并发症，这可能对治疗依从性产生不良影响。因此，P2Y12受体抑制剂的降阶治疗，例如从普拉格雷或替格瑞洛改为氯吡格雷，可以作为DAPT的替代策略，特别是对于那些不适合强力抑制血小板的ACS患者。可以根据临床判断、血小板功能检测或CYP2C19基因分型来指导降阶治疗，取决于患者的风险特征和可用的检测方法。后者为ACS患者更加个体化的抗血小板治疗留下了空间。需要强调的是，应根据具体情况做出决策。除了阿司匹林，长期使用第二种抗栓药物的高危标准是什么？
高血栓风险的标准是根据临床判断存在复杂的冠心病，外加至少一种风险增强因素或技术指标。风险增强因素包括需要药物治疗的糖尿病、再发梗死的病史、多支冠脉病变或外周动脉疾病、早发（<45岁）冠心病、冠心病发展加速（2年内新发病变）、全身炎症性疾病（如HIV感染、系统性红斑狼疮、慢性关节炎）、慢性肾病（eGFR 15~59 ml/min/1.73m2）。技术指标包括至少置入三枚支架、至少治疗三处病变、总支架长度> 60 mm、复杂血运重建的病史（置入≥2枚支架的左主干病变或分叉病变、慢性完全性闭塞病变），或抗血小板治疗过程中有支架内血栓形成病史。没有意义，没有支持性的有力证据。PCI术后延长肠外抗凝并未减少围术期缺血事件，反而可能增加出血风险。因此，除了某些特殊情况，如确诊血栓形成的左室室壁瘤、存在机械瓣膜或需要抗凝的房颤（急性情况下通常使用普通肝素抗凝），否则PCI术后应立即停用所有相关药物。
是否有证据支持NSTE-ACS患者在PCI术后数月早期停用阿司匹林？
是的，现在有相关证据。TWILIGHT随机试验比较了行PCI的缺血或出血高危患者在3个月DAPT后单用替格瑞洛与常规DAPT的影响。单用替格瑞洛组主要出血终点事件明显减少，但研究不足以评估对全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中复合终点的影响。1. Emanuele Barbato, Julinda Mehilli, Dirk Sibbing. Questions and answers on antithrombotictherapy and revascularization strategies in non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS): a companion document of the 2020 ESC Guidelines for themanagement of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2020.2. The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). 2020 ESC Guidelines for themanagement of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2020.
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