消渴小便利淋病脉证（二）朱燕中2016.08.15
大家好，欢迎新朋友，今天我们继续学习消渴小便利淋病脉证，上次主要介绍了消渴病机和治疗方法，今天继续学习消渴病脉证，重点是理解小便不利的病机和治疗方法。
原文：渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
注：水入即吐，说明胃中有水，治疗用五苓散健脾利尿祛湿，此为水逆症。
原文：渴欲饮水不止者，文蛤散主之。文蛤散方：文蛤（五两）右一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。
注：前一条五苓散治疗水逆症，是水逆于内，本条水逆于外，津液运化失调，津液不能上承，渴欲饮水不止，水在皮下肌腠间，少阴之气不能上交心火之气，心火独盛于上，方用文蛤散，文蛤乃水中之物，质地重着可潜阳安神，潜降心火于肾水中，有引火归元的作用。文蛤用其壳，壳应身体外在肌表，味咸可散，因此可祛在肌表的水湿停留。
原文：
淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。
趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。
淋家不可发汗，发汗则必便血。
注：本篇提到两个病，一个是小便利，一个是淋，两者相关又有不同，有些书把“小便利”改为“小便不利”是不合适的，因为“小便利”是尿多，“小便不利”是短少，同于淋症。小便利是因为胃热伤及脾气，形成脾约之势，脾气被热邪所约束，而不能为胃行其津液，形成大便秘结，尿多而频，伴有消渴病症。淋是胃热下入小肠膀胱所致，属下焦湿热病症，胃有热而大便秘结，下焦湿热而小便短数，为淋。
原文：小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。栝蒌瞿麦丸方：栝蒌根（二两）
注：《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏精，气化则能出焉。”所谓“气化”是气布施化，是气行使运化之能，膀胱是水之府，气布施化，溺才能出焉，如果气不施化，在上焦水气停留而为口渴，在下焦则表现为小便不利。小便不利下焦之水壅滞经脉，经气相合而成下焦湿热症，即淋症。“气化”根于少阴肾水之生阳，气化不利则由生阳不足，上及太阴土之阳气，而成脾肾阳虚。本条所论述的是因脾肾阳虚不能运化水湿，水湿不化，不能输布五经，而有水气，在上其人若渴，在下水湿停留，壅滞经脉而小便不利。方用栝蒌瞿麦丸，以栝蒌根清上焦之热，止渴，栝蒌成蔓藤样生长，可通络，交通上下。瞿麦清下焦之湿热，通利小便，瞿麦中空，可通经脉。附子启少阴肾水中之生阳，生阳上交阳明之气，助中焦水谷运化，太阴之气上输于肺，可通调三焦水道，利尿通淋。茯苓、山药建中土，土克水，祛水气，运化水湿，布散津液以止渴。本方我在临床上经常用于治疗慢性前列腺炎、泌尿系感染、膀胱肌纤维炎等病症，效果非常好。
原文：小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。蒲灰散方：蒲灰（七分）
注：小便不利是因为气不施化，水湿停留，壅滞经脉，而成下焦湿热症，三焦根于少阴肾水，三焦气化则水道出。《灵枢·本输》：“三焦下腧，在于足大趾之前，少阳之后，出于腘中外廉，名曰委阳，是太阳络也，手少阳经也。三焦者，足少阳太阴之所将，太阳之别也，上踝五寸，别入贯腨肠，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”《灵枢·四时气》：“小腹痛肿，不得小便，邪在三焦，约取之太阳大络，视其络脉与厥阴小络，结而血者，肿上及胃脘，取三里。”本条所列方剂主要是调理三焦气化失调，通调上中下三焦气机运行。
原文：渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
注：前面介绍了气化在津液运化中的作用，本条的渴欲饮水是因为阳明气分热盛，消耗津液所致。气化是生命运行的基本形式，而气是阴阳平衡的结果。阴的本质内涵是精藏，阴盛而藏精，精藏则津液存储；阳的本质内涵是精化，精的本质内涵是相火藏于肾水，精化则相火生。阴阳平衡的本质内涵是水火平衡而化气。因此气生于阴阳平衡，如果阳明热盛逆于上焦，阳热太过，津液不足，也可以导致气化不利，所以气化不利不仅生于阳虚，也可因于阴虚。治疗以白虎加人参汤，知母滋阴降火，石膏金石之品，清热降气，人参、甘草、梗米补中土之气，肺气之本，清热滋阴补中土以助气化。
原文：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。猪苓汤方：猪苓（去皮）
注：本条论述脉浮发热，同时伴有口渴与小便不利，与栝蒌瞿麦丸症不同，后者没有脉浮发热，与白虎加人参汤症不同，后者没有小便不利。本症是由于气化不利，而上焦心肺有热，脉浮发热，渴欲饮水，下焦水湿停留而小便不利。治疗以猪苓汤，阿胶滋阴清降心肺之热，阿胶原料为驴皮，肺主皮毛，用济水熬制，心经合济水。猪苓、茯苓、泽泻利水湿，健脾助肾；滑石清利膀胱湿热，滋养肾精。
今天的重点是理解小便不利形成的病机，重要经文出于《灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”，其中的“气化”一概念非常重要，这里不是说膀胱中的津液气化，气化是气布施化，根于少阴肾水，性质包括肾阴和肾阳（也可以理解为脉中的精血和脉外的气），阴气不足，上焦热盛，阳气不足，上焦寒盛，气不施化则上有口渴，下有小便利或淋症。希望大家能仔细体会。好吧今天就到这了，谢谢大家。特别感谢给我发红包的朋友，谢谢你们的鼓励，虽然我没收到，不过你们的情谊我心领了。
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