寒气至，病如山倒，北风惨粟却不见门庭潇潇，注定今日席不暇暖。天气骤变，神经人齐聚，大波患者来袭。抢救室门内门外，一屏之隔，不仅是气温的差异，更是生死时速的追逐，却是每一个神经人最为平凡的一天。这一天，24小时，14000步，碰上了个把病人，值得推敲。
急诊抢救室内，异乡求医的患者老张只身一人躺在病床上
患者老张
医生，我这半边身子又不好动了，3个小时都第6次了
小李医生
我们考虑是发生急性脑梗死，就是“脑中风”了，现在需要立刻去做一个CTA CTP的检查，看一下有没有发生脑血管狭窄和灌注的异常，另外要看有没有“缺血半暗带”，就可以考虑是否要“溶栓”来“再通血管”
老张似懂非懂，一脸懵圈...
小李医生
您别急，我来给您打个比方。血管堵塞就好比给大脑断了粮，每耽搁1min就有190万个细胞丧生，最靠近这根血管的“重灾区”我们无能为力，邻近“重灾区”的脑组织虽然受累，但是还可以挽救，这就是“缺血半暗带”，如果重新把血供续上，那就能挽回这一部分脑组织
患者老张
只要做了检查就可以看到我脑子里的异常了，对吗？
小李医生
从临床经验角度，我们高度怀疑您发生了急性脑梗死，但是并非做CTA CTP的检查就一定会显示有问题。因为如果是脑子里的大血管闭塞会在CTP上出现明显的脑血流灌注降低，也就是会有异常状况的显示，但如果只是小血管闭塞造成的功能区梗死，梗死面积小，它可能就不是很灵敏。但从另一个角度来说，小梗死更利于日后的恢复。总之，这个检查会对医疗决策有指导意义，所以是有做的必要的。
老张很配合，20min后，守在影像室的医生告知，检查结果并没有明显的问题。与此同时，完备的评估也在开展。
患者老张
我症状这么明显，检查结果怎么会没问题的？难道检查出来是好的，就不能‘再通血管’了么？
检查结果未有明显异常，患者症状却如此明显，下一步，该如何救治？
真实病例
患者中年男性，急性发病，3.5小时内反复右侧肢体乏力6次，每次发作时症状相同，查体右侧肢体可在床上平移，但不能抬起，发音障碍，每次发作时间持续约10分钟左右，自行缓解；不发作时无明显特殊状况。
急查一站式CTA CTP（影像学检查）、血常规、血凝常规、肝肾功能等一系列相关检查，均未见明显异常。卒中评分量表之ABCD2评分为4分（高危），进行溶栓出血转化评估提示低风险。
排除溶栓禁忌，衡量风险及收益，予以溶栓药物（rt-PA72mg）进行静脉溶栓治疗
复查头颅CT未见出血灶，考虑患者为高风险非致残性缺血性脑血管事件，后收住入院进行综合评估
2天后后磁共振MRI-DWI显示左侧基底节区高信号，提示为新发梗死！
头颅CT未见明显出血灶及早期梗死征象，头颅CTP未见明显缺血性灌注异常，可是，两天后MRI-DWI显示左侧基底节区高信号，提示新发梗死。患者具有明显的神经功能缺损症状，且后续DWI也证实新发梗死的存在，但这CT灌注可谓劳而无功，这是为什么呢？？？
think
思考
虽说应用磁共振DWI-FLAIR错配进行缺血半暗带判定的势头如火如荼，但这多模式CT靠着它省时、易操作，也占有一席之地。然而上述患者的情况却不见少数，这不禁引发了一阵头脑风暴，CTP的敏感性和特异性到底有多少，又是哪些原因让人跳进了CTP的“陷阱”，而溶栓时间不等人，遇到时间窗内具有明确神经功能缺损表现的CTP阴性患者到底“溶”或“不溶”？
CTP
CTP的敏感性和特异性
在一项纳入15项研究，1107例患者的meta分析中显示，CTP的敏感性/特异性分别达到80%/95%；另一纳入6项研究，1427例患者的meta分析显示敏感性/特异性分别为55.7%/92%，同样证实了CTP低敏感性、高特异性的特点
陷阱
CTP的两大“陷阱”
CTP的低敏感性主要归结于技术层面及诊断层面两大“陷阱”：
一：由于其层面截取有限性，致使小脑幕下及未截取层面的灌注异常未得到显现，自然会出现CTP阴性卒中。因而，任何辅助操作均需结合患者临床表现，有的放矢，才能看的更广；
二：另一个造成CTP假阴性的主要元凶即腔隙性梗死，占所有CTP假阴性患者的2/3。虽为腔梗灶，如碰巧累及功能区，牵一发而动全身，便会引起严重的临床表现。而CTP对于小动脉闭塞造成的灌注异常的显示却不尽如人意。另外，Benson等研究发现，并非所有腔隙性梗死CTP都不感冒。根据其发生部位，其敏感性：皮质下白质（不论是否累及皮层）＞室周白质，而对于丘脑，则无能为力。除此之外，心输出量的改变，对比剂输注速率、时机，后处理软件及算法处理方式的不同，均会导致CTP假阴性的可能。
诱惑
CTP的两大“诱惑”
既然说完CTP假阴性的“陷阱”，就不得不提到假阳性的“诱惑”。
一、临床工作中，最易与新发皮层脑梗相混淆的即症状性癫痫，而这CTP一搅合，更是扑朔迷离。CT灌注成像上癫痫病灶侧显示高灌注状态，不难想象，这对侧就变成了相对的“缺血性低灌注”；
二、而另一个“诱惑”更是致命，众人皆知，CTP判断缺血半暗带的存在是患者可否溶栓的关键。那么让我们带入这样一个情景，患者既往脑梗而不自知，碰巧在既往病灶周边新发梗死，CTP对既往梗死灶会显示存在持续而较低的灌注，如若不结合NCCT，就好似存在“缺血半暗带”。于此，病史和综合评估的重要性不言而喻，临床工作不容疏忽，断不可指鹿为马。
溶？
“溶”或“不溶”, this is a question
那么，问题来了，对于临床高度怀疑存在新发脑梗的患者，但CT灌注无异常，到底溶或不溶？Ratnesh等人研究发现，CTP阴性的具有明显神经功能缺损体征患者，并不能作为溶栓禁忌。看来NINDS所指出的溶栓适应症与禁忌症依然是王道。同时，Bernd等学者指出，入院时CTP未显示异常缺血灌注（MTT-ASPECT 10分）相较存在灌注异常病人，提示能得到更好的临床预后（mRS 0，1）。这也不难理解，毕竟这腔梗占了CTP阴性的大多数。
于患者与家属而言，不是通过上网或其他手段就能收获标准答案的，面对这样的状况，相信医生的专业与判断，让患者能在最短时间内得到最佳治疗方案，获得最好的预后！
于医生而言，在临床工作中需详细追问病史、结合多模式CT、综合评估患者病情，另外，对于符合溶栓适应症、排除禁忌症的患者，CTP阴性并不能作为溶栓禁忌，且可能获得更好的临床预后！
素材：神经内科 方琪、王辉、李润楠（本文专业版已成功投稿至丁香园“神经时间”）
编辑：党委办公室
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