病史简述
患者郭先生，53岁，首诊2023.5.3。
主诉：二胁肋由后往前痛且胀已三月，起因不明。
刻下：全身肿重感，背肩胛二侧（膀胱经第二支处)亦痛，睡前口干，大便细小、日二次，胸闷，纳平。无明显畏寒畏热。
既往史：曾左胁带状泡疹（右胁无）。
初诊
1.检查：舌质淡红、尖微红，舌中裂，苔白，齿痕，舌下红，二脉弦缓。
2.诊断
（1）西医诊断：胁痛。
（2）中医诊断：
伏邪（伏湿），太阴夹湿转出少阳、太阳。
脾虚生湿，湿阻气滞三焦经络。
3.治疗
（1）治则治法：健脾化湿，和少阳，布气通络。
（2） 处方：
木防己汤4 防己黄耆汤4 麦芽1 茵陈1 川楝子1 杏仁1 薏苡仁3 通草1
（单位克，科学中药，一日份，分三次，5天份。）
复诊
2023.5.8：胁肋疼痛消失，余肿胀感，效不更方。
处方：同初诊方，7天份。
2023.5.16：二胁肋已无碍。小腹压之微痛，关元穴微压痛
处方：前方加葛根2旋覆花１茜草1 （单位克，科学中药，一日份，分三次，7天份）。
2023.5.24：晨起二肩胛肌紧，移到腰，动时刺感，背肩胛二侧（膀胱经第二支处)亦痛，二便平，耐热。
处方：加味葛根汤，加黄芩郁金转出少阳，擒龙不使龙火升腾。葛根汤6 白3 生地3 附子0.3 黄芩0.5 郁1 （单位克，科学中药，一日份，分三次，7天份）。外治：滑罐。
班群讨论节选
处方思路分析
1.大便细小、日二次，舌淡红苔白齿痕，二脉缓，全身肿重，无明显畏寒畏热，是太阴脾虚生湿。
2.背肩胛二侧（膀胱经第二支处)亦痛在太阳。
3.二胁痛由后往二前肋，二脉弦，病位在显明。
所以主方用加减木防己汤，有太阴脾虚人参不去，加了白术、黄芪，就是防己黄芪汤。
麦芽、茵陈、川楝子是镇肝熄风汤的组成，加一些植物的根、胚、苗，如糯稻根、生麦芽、茵陈，增加生生之气，即少阳布气，就不会出现胁肋胀。
舌尖微红点，舌下红，热在里，在温补通诸药中加清肝疏肝的药。
若热象再明显，加连翘、赤小豆、栀子、半夏、晚蚕沙转为中焦宣痹汤。
加减木防己汤（辛温辛凉复法）偏湿。暑湿痹者，加减木防己汤主之
防己（六钱） 桂枝（三钱） 石膏（六钱） 杏仁（四钱） 滑石（四钱） 白通草（二钱） 薏仁（三钱）
宣痹汤(《温病条辨》) 偏热。湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之。
防己、薏苡、杏仁、滑石各五钱 连翘、赤小豆皮(赤小豆乃五谷中之赤小豆,味酸肉赤,凉水浸,取皮用。非药肆中之赤小豆,药肆中之赤小豆乃广中野豆,赤皮蒂黑肉黄,不入药 者也)、山栀、半夏、晚蚕沙、各三钱
病案思考
１．三焦是液道、谷道、气道。老师讲三焦学说是分开的，但三焦就一个，功用是相辅相成，气升水布，气行水行，气行血行，气行升降气机，谷道也跟着行，所以上焦有湿：贲门炎，小陷胸汤、柴陷汤。中焦有饮：柴苓汤，苔厚如积粉的柴胡达原饮，以及下焦调气饮，也可加小柴胡成柴胡调气饮。所以本患者在健脾祛湿中，加麦芽、茵陈、川楝子，气升水布、气行水行、气行血也行。
２．在第三诊时才问及其夫人有否流产过，答有流过两次，他关元穴微压痛，处方加肝着汤后，第四诊就完全没痛。此乃多此一举，因服12天的科学中药，没含肝着汤，肋痛都已无，但再加肝着汤，第四诊回诊说关元穴也不再压痛，也许一开始就加疗效会更好，毕竟唇暗有瘀，但应不是主因。
３．传统辨証是脾虚生湿，湿阻气滞三焦经络。在整理医案时才发觉舌下红，此例应为伏邪（湿），太阴夹湿转出少阳太阳。过去有带状泡疹史，即说明此患者体质三阴有问题，太阴脾虚会内外感召，之前是，三个月前亦是。处方有温的桂枝，补的人参、白术，托的黄芪，清的石膏、茵陈、薏苡仁，用方温补托清。
对班群处方分析
１．肋间神经痛发病时，可见疼痛由后向前，沿相应的肋间隙放射呈半环形；疼痛呈刺痛或烧灼样痛。咳嗽、深呼吸或打喷嚏时疼痛加重。疼痛多发于一侧的一支神经。此患者只痛，没烧灼感。
二边肋神经尾端是不相连，而带状泡疹很少二边一起，若有，属于免疫有问题。
２．加味逍遥散、柴桂汤都是木克土，共性大，适用性广，但针对经络的就少些。
３．湿热侵入经络脉隧方是免疫方，此患者太阴虚，湿重于热。
问答
问：肝着汤，肝藏魂，肝在右侧，流产肝着只一边吗？有二侧的吗？
李主任回：肝经循两胁。
问：是不是络脉有淤血，用香附旋覆花汤或者肝着汤；络脉有湿热，用湿热侵入经络脉隧方，肝胆的问题通常都有络脉的淤堵，而且肝胆的湿热很难去。所以我在想，是不是这些络脉里面有湿热，或者是有淤堵，导致肝胆的问题，解决起来乏效？
周老师回：师姐的问题也刺激我思考，肝藏血、少阳易动血，跟肝血窦、人卧血归肝有关。但活血药易破气，尤其是太阴体质，黄耆配莪朮就成精典。
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